老年患者肌松药和肌肉松弛拮抗药的应用研究进展

彭宇

天津市蓟州区人民医院麻醉科 (天津 301900)

肌松药物在使用过程中可能受到多种生理及病理因素的影响，其中身体成分发生变化将改变药物的表观分布容积，肝肾功能减退将改变药物的药代动力学，而患者的年龄、低温、水电解质紊乱、神经肌肉疾病等因素均可能对肌松药物的药效动力学造成影响；此外，麻醉药物吸入、抗生素、精神类药物、抗心律失常药物等还可能改变肌松药物的作用强度及时效[1]。老年人在衰老过程中往往伴随生理功能的改变，且多数患者存在诸多合并症，对药物的吸收、代谢、排泄等作用也随之下降[2]。老年患者肌松药物的合理使用是临床麻醉研究的重点，理想的肌松药物应具备起效快、不良反应小、对脏器影响小、可被肌松药拮抗药安全拮抗等特点[3]。现就常用的老年患者肌松药和肌肉松弛拮抗药的应用研究展开以下综述。

1 肌松药物

1.1 去极化肌松药物

去极化肌松药以琥珀酰胆碱为代表，是最常用的肌松药物，老年患者体内的胆碱酯酶水平不断降低，且受到肝肾功能减退、心排出量减少、机体肌肉及水含量减少、脂肪含量增多等因素影响，导致胆碱酯酶的活性降低[4]。因此，琥珀酰胆碱用于老年患者时，水解速度较慢，且其作用时间延长。

1.2 非去极化肌松药物

1.2.1罗库溴铵

罗库溴铵属于氨基甾体类肌松药，是全身麻醉辅助用药，常用于常规麻醉诱导气管插管，可维持患者术中骨骼肌松弛[5]。罗库溴铵主要通过肝代谢，由胆汁排泄，并随尿液排出。由于老年患者肝血流量及肾小球滤过率不断降低，使罗库溴铵的清除率也随之降低，导致其作用时间及恢复时间明显延长。罗玲和肖开颜[6]对89例行老年腹腔镜胆囊切除术的患者进行分组，对照组44例应用苯磺阿曲库铵，研究组45例应用罗库溴铵，结果发现，与对照组相比，研究组组胺浓度、心率更低，起效时间更短，维持时间更长，不良反应发生率更低，表明罗库溴铵用于老年患者手术中不会增加组胺释放量，且可减少不良反应，具有起效快、维持时间长、维持血流动力学稳定等优势。

1.2.2维库溴铵

维库溴铵属于氨基甾体类肌松药，主要用于全身麻醉辅助中，可湿化气管插管，还可用于患者术中骨骼肌松弛[7]。维库溴铵的代谢、排泄及排出方式与罗库溴铵相同，且也受到肝血流量及肾小球滤过率的影响，其作用时间及恢复时间也出现明显延长，因此，临床应用过程中需合理调节剂量，避免过度追加药物。张德山[8]对98例甲状腺手术患者进行分组：甲组30例仅采用0.3 mg/kg维库溴铵麻醉诱导，术中不追加；乙组30例采用0.3 mg/kg维库溴铵麻醉诱导，术中追加0.3 mg/kg；丙组38例采用0.6 mg/kg维库溴铵麻醉诱导，术中追加0.3 mg/kg。结果发现，3组喉返神经肌电位检测均100%成功，且均顺利完成手术，甲组术中肢动率较乙组和丙组高，表明全身麻醉患者采用常规剂量维库溴铵麻醉诱导，术中追加肌松药，对喉返神经肌电位检测无影响，且可降低患者术中肢动率。

1.2.3阿曲库铵

阿曲库铵主要包括阿曲库铵和顺式阿曲库铵两种，均属于苄基异喹啉类肌松药，适用于各种外科手术全身麻醉中，且可用于气管插管中。阿曲库铵起效快，起效时间约1.4 min，且可在3～6.9 min内达到最大作用，作用持续时间20～35 min，顺式阿曲库铵起效时间与剂量相关，较阿曲库铵稍慢，作用持续时间更长，均遵循霍夫曼消除反应，代谢产物由肾脏排出，作用时间不受肝肾功能影响，且重复给药不会造成明显蓄积。张丽和王冰舒[9]对顺式阿曲库铵的肌松作用是否受年龄因素影响进行分析，选择50例骨科手术患者按年龄分为A组(30～45岁，27例)和B组(70～85岁，23例)，结果发现，两组起效时间及阻滞作用对比无明显差异，表明顺式阿曲库铵肌松作用受年龄因素的影响不大，适用于老年患者。贾瑞芳等[10]对15例老年重症肌无力患者及15例中青年重症肌无力患者进行分析，结果发现，老年患者顺式阿曲库铵的临床作用时间较中青年患者短，追加顺式阿曲库铵次数较中青年患者多，四个成串刺激比(TOFR)恢复至25%的时间较对照组短，表明老年患者顺式阿曲库铵阻滞时间较中青年患者缩短。

2 肌肉松弛拮抗药

2.1 新斯的明

新斯的明属于较为常用的胆碱酯酶抑制药，其主要作用是抑制胆碱酯酶活性、提升乙酰胆碱含量，进而起到拮抗肌松药的作用[11]。新斯的明属于水溶性药物，由于老年患者体内水分不断减少，脂肪含量日益增加，导致其用于老年患者时的时效延长，进而延长老年患者肌肉松弛恢复时间。左苏宁等[12]主要对新斯的明拮抗顺式阿曲库铵在高龄及中青年患者恢复情况方面进行比较，结果发现，高龄组患者T1恢复至90%及TOFR恢复至80%的时间延长，且与中青年组相比有明显差异，这可能与顺式阿曲库铵在老年患者的生物相平衡时间延长、生物相平衡数量降低有关，导致神经肌肉接头的血药浓度下降速度减慢，进而延长药效时间，而新斯的明在老年患者的分布容积降低，导致其在老年患者中最大药效时效延长。

2.2 Sugammadex

Sugammadex属于新型特异性拮抗药，具有选择性拮抗作用，可拮抗氨基甾类肌松药物，而对非甾类肌松药及琥珀胆碱无拮抗作用，且其对罗库溴铵的拮抗作用优于新斯的明，且更加安全。Sugammadex主要通过与氨基甾类肌松药结合，随后迅速经肾脏排出，进而降低血液及组织中的药物浓度，达到拮抗效果。同时，与新斯的明相比，Sugammadex可迅速逆转任何深度的肌松药阻滞作用，具有剂量依赖性。由于老年患者肾功能减退，药物清除率降低，使Sugammadex的作用时间及半衰期延长。蒋卫光等[13]研究指出，与新斯的明相比，在中度与深度神经肌肉阻滞情况下，Sugammadex对氨基甾体类肌松药诱导肌肉松弛的拮抗效果更强，且安全性更高。

3 老年患者与肌肉松弛残余阻滞

肌肉松弛残余阻滞主要指TOFR<0.9，肌肉松弛药物使用后可能发生肌肉松弛残余阻滞，肌肉松弛残余阻滞的发生使患者术后低氧血症、气道塌陷、肺炎、再插管等呼吸系统并发症发生率大大增高，且可能对患者的预后造成影响，甚至造成患者死亡。陈晓峰等[14]研究指出，结直肠手术全身麻醉患者术后肌肉松弛残余阻滞发生率较高，体重指数(BMI)、长效肌松药使用情况、年龄均是肌肉松弛残余阻滞发生的影响因素；王佳艳等[15]研究指出，肌肉松弛残余阻滞是常见的并发症，采用肌松监测仪可评估患者肌松残余阻滞情况，拔管后1 h是肌松恢复的关键时期。

4 小结

肌松药物在老年患者应用中可能发生药代动力学改变，导致其作用时间及神经肌肉阻滞恢复时间延长，同时，老年患者通常合并多种疾病，其中肝肾疾病、心血管疾病等均可能对肌松药物的代谢作用产生影响，进而延长作用时间。因此，老年患者在使用肌松药物时应根据患者情况调整给药剂量，并密切监测神经肌肉阻滞情况，合理选择及使用肌肉松弛拮抗药，以降低患者残余阻滞发生率。