经皮肾镜取石术麻醉的研究进展

阚济伟

天津市和睦家医院 (天津 300221)

以往泌尿系统结石患者多采用开放性手术治疗，该种治疗会对患者造成一定的创伤。现阶段，经皮肾镜取石术受到临床医师及患者的青睐，对其麻醉方式予以研究能够保障治疗的安全性及有效性。本研究就经皮肾镜取石术的麻醉方式进行综述。

1 全身麻醉法

虽然经皮肾镜取石术的创口较小，但其对麻醉的要求较高。麻醉在逆行输尿管插管操作中可起到尿道镇痛作用，并可促使膀胱呈现松弛状态，还需确保肾穿操作与碎石操作中肾区的效果[1]。当前，经皮肾镜取石术通常选择全身麻醉法，以促进手术顺利进行。胡兢等[2]选取80例肾结石患者，平均分为观察组与对照组，观察组采用全身麻醉法，对照组采用常规麻醉法。结果发现，观察组手术时间、安全性、疼痛感均优于对照组(P<0.05)；观察组呼吸活动正常，俯卧位腹部未见受压症状，通气量处于正常状态，未见尿潴留等并发症。但是，全身麻醉的费用较高，插管与拔管时刺激性强，操作流程烦琐，手术后恢复时间长，恢复过程中容易出现恶心、呕吐等不良反应。因此，应根据患者症状正确应用全身麻醉法，以免引发术后不适感[3]。

2 硬膜外麻醉法

肾区与输尿管上段区域的肾镜支配中，肾部交感神经主要来源于第11～12胸椎脊神经，而肾上腺的相关交感神经主要来源于第5胸椎至第1腰椎脊神经，膀胱组织的交感神经来源于第12胸椎至第2腰椎尿道，其中的神经支配来源于腰骶神经丛[4]。目前，在行经皮肾镜取石术治疗的患者中，硬膜外麻醉法的应用受到广泛重视，主要因为该术式的肌松要求较低，采用硬膜外麻醉法的镇痛效果良好。因此，可以从第10～11腰椎间隙穿刺，向其中注射局部麻醉药物，保证手术操作的顺利进行。何志权等[5]选取100例经皮肾镜取石术治疗的肾结石患者，采用硬膜外麻醉法，结果发现，该麻醉法的应用效果较高，手术过程较稳定，手术后的恢复速度较快。但手术过程中应密切监测患者生命体征，做好应急处理工作。硬膜外麻醉法具有简单、快速的特点，费用较低，适用范围较广，多数患者都在耐受范围内。经皮肾镜取石术操作中采用硬膜外麻醉法，患者需要由原来的仰卧位转变为俯卧位，体位有着较大的改变，且胸段位置很容易发生硬膜外阻滞现象，导致内脏神经麻痹；腹腔内的血管呈扩张状态，导致回心血流量降低，循环系统也容易受到此类因素的影响出现波动；因此，在手术操作中需要密切监测患者生命体征，必要时还需注射阿托品或者麻黄碱，保持循环系统的稳定状态[6]。

3 脊麻醉与硬膜外麻醉法

目前手术治疗中，脊麻醉联合硬膜外麻醉法的应用较为安全，受到了广泛关注[7]。但是，受到诸多因素的影响，在手术过程中应密切监测体征，防止因体位的变动幅度较大诱发血压变化。如果患者血压变化，需要静脉输注药物，以起到镇静及镇痛作用。管世明和李友生[8]回顾性分析60例采用脊麻醉联合硬膜外麻醉法进行经皮肾镜取石术患者的资料，发现镇痛效果较好，手术过程中改变体位后，循环系统出现波动，血压有所增加，采用血管活性药物后，血压波动现象得到了有效控制。吴志伟和朱桂环[9]选取80例肾结石患者，将其平均分为两组，A组使用脊麻醉与硬膜外麻醉结合法，B组使用硬膜外麻醉法，结果发现，A组的麻醉起效时间、腰骶神经改善率、辅助药物使用效果、镇痛效果均优于B组(P<0.05)。姜钦亮等[10]选取60例肾结石患者进行经皮肾镜取石术治疗，给予患者脊麻醉法联合硬膜外麻醉法，治疗后1例患者因为术中操作不当出现不适，采用小剂量哌氟合剂治疗，不适感消除；手术后镇痛效果为98.0%，未发生呼吸抑制、恶心等不良反应；随访发现未出现与麻醉有关的并发症。脊麻醉联合硬膜外麻醉法具有操作流程少、药物起效时间短及麻醉效果高的优势，且局部麻醉操作期间，药物的使用量较少，不良反应也少，且疼痛的阻滞效果较高。但是，手术过程中仍需重点监测呼吸及循环系统情况，采用科学合理的方法提升麻醉安全性[11]。

4 硬膜外的骶管麻醉

采用此类麻醉法，主要是进行胸部神经或是腰骶神经的阻滞，应用效果较好，不容易出现脊神经的影响，可以规避循环系统受到的威胁。曹永等[12]选取50例肾结石患者作为研究对象，均给予硬膜外的骶管麻醉法，发现阻滞效果较高，手术操作期间血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)处于稳定状态，体位转变后，2例出现了血压降低，4例出现了血压增高，变化幅度为术前血压的31%，术中血压自行恢复到正常状态。张刚等[13]选取40例患者，采用硬膜外的骶管麻醉法、单纯硬膜外麻醉法，结果发现，后者在使用过程中需要药物辅助，由硬膜外腔部位，经过腰部区域，然后扩散到腰骶神经区域，而其最为主要的阻滞范围是腰部神经，其次为腰骶部位。

5 局部浸润类型

我国临床上采用经皮肾镜取石术治疗时，麻醉方式多为硬膜外麻醉及全身麻醉，而局部浸润麻醉的应用较少。申英[14]分析了局部浸润麻醉法的应用情况，发现该麻醉方式的应用有利于提升患者的疼痛耐受性，只要患者适合此类麻醉方式，就可以在局部浸润的麻醉操作下，以更好地进行经皮肾镜取石术。邓小林等[15]认为采用局部浸润麻醉法的主要适应证包括：(1)腰椎的第4椎体部分以上肾盂结石；(2)脊柱呈现出畸形状态，无法采用脊柱之内的麻醉方式；(3)肾结石合并积水。

综上所述，经皮肾镜取石术的麻醉方式具有明显发展趋势，需要结合患者的临床症状及结石状况等，筛选最佳的麻醉操作法，以提升治疗安全性，增强麻醉效果。