孕妇营养性贫血的危害及诊断方法

陈 祥，蔺雪梅，任 峰，李风英，王春新，白仲虎※

(1.江南大学生物工程学院粮食发酵工艺与技术国家工程实验室，江苏 无锡 214122； 2.山东福瑞达医药集团有限公司质量管理部，济南 250101； 3.无锡市第四人民医院医学检验科，江苏 无锡 214062； 4.齐河县妇幼保健院儿童保健科，山东 齐河 251100； 5.南京医科大学附属无锡人民医院医学检验科，江苏 无锡 214023)

贫血是由许多不同原因或不同疾病所引起的临床症状，有多种分类依据和原则，其中营养素缺乏导致的贫血是最常见的贫血类型之一，称为营养性贫血[1]。营养性贫血主要与叶酸、维生素B12、铁蛋白缺乏有关，其中叶酸与维生素B12缺乏可导致巨幼红细胞性贫血，铁蛋白缺乏可导致缺铁性贫血[2]。妊娠合并营养性贫血是妊娠期最常见的合并症，妊娠中期胎儿迅速生长，血容量变大的同时，造血原料摄入不足可能会导致营养性贫血，严重威胁母婴健康。世界卫生组织资料表明，全世界每年有数十万孕妇死于贫血[3]。营养性贫血的诊断通常采用血常规检测，同时辅以叶酸、维生素B12、铁蛋白等造血原料含量的检测[4]。近年来，关于血常规联合贫血三项(叶酸、维生素B12、铁蛋白)诊断营养性贫血的报道越来越多，该方法的广泛应用明显降低了误诊率和漏诊率[5-6]。鉴于营养性贫血在孕妇人群中的高发病率和高风险性，现就营养性贫血对孕妇的危害、诊断方法以及孕妇进行系统诊断的意义进行综述。

1 营养性贫血的分类

营养性贫血是孕期妇女主要的贫血类型，包括缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，其中缺铁性贫血主要与铁缺乏有关，巨幼红细胞性贫血主要与叶酸或维生素B12缺乏有关。妊娠期贫血以缺铁性贫血最常见，约占68%，其次为巨幼红细胞性贫血，其他类型的贫血较少见[7]。叶酸及维生素B12是人体必需的营养素，是合成细胞核DNA的重要辅酶，人体不能自身合成，需要通过食物摄取[8]。郭碧莲[9]对300例孕妇的研究发现，孕晚期体内造血原料正常的孕妇仅占10.7%，需要预防性治疗的孕妇占89.3%。缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血可并存，形成二相性贫血，此时平均红细胞体积可不发生变化，而红细胞体积分布宽度增加。

1.1缺铁性贫血 孕妇缺铁性贫血主要是由于血容量变大及造血原料摄入不足导致体内铁、叶酸或维生素B12不足，其中铁不足可导致血红蛋白合成不足，血红蛋白减少，进而导致红细胞数目减少，各组织和细胞供氧不足。孕期由于胎儿生长发育需要，孕妇体内血容量明显增加，从孕中期开始，孕妇对铁的需求量明显增大，由平时的2 mg/d增加到3 mg/d，妊娠末期可达6.6～8.4 mg/d，且随着孕周的增加，贫血患病率明显上升，孕末期达到高峰[10]。研究显示，孕妇对总铁的需求量较非孕妇明显增多，约是非孕妇的6倍，而铁主要通过膳食摄取和母体铁储备提供[11-12]。世界卫生组织报道，在非发达国家，营养性贫血患病率约为52%；在发达国家患病率也达到23%[13]。我国孕妇铁缺乏现象也普遍存在，对3 591例孕妇的研究发现，铁缺乏的患病率达到42.6%(1 528/3 591)，929例孕晚期妇女中479例铁缺乏，占比为51.6%[14]。

1.2巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血又称营养性巨幼红细胞性贫血，是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。当细胞内叶酸和(或)维生素B12缺乏时，DNA合成减慢，进而导致红细胞核停止发育，同时红细胞体积增大，形成幼稚状态的巨幼红细胞。该类贫血也可由遗传性或药物获得性细胞核DNA合成障碍引起，其特点是大红细胞性贫血。国内以山西、陕西、河南、山东多发，发病率约为2.5%[15]。该贫血多见于妊娠期妇女和婴幼儿，孕期巨幼细胞性贫血主要由叶酸和(或)维生素B12缺乏引起，但随着人们生活水平的提高以及对孕期增补叶酸可预防胎儿神经管缺陷的认识，由叶酸所致的巨幼细胞性贫血逐渐减少。维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血主要是由于消化系统疾病以及长期素食造成的[16]。萎缩性胃炎、全胃切除术后以及恶性贫血患者胃黏膜完全萎缩或有内因子抗体存在，机体摄入维生素B12障碍，进而导致营养素缺乏；胃壁分泌的内因子可帮助重吸收胆汁中的维生素B12，因此老年人、胃切除患者及长期素食者一般需要经过10年以上才会出现维生素B12缺乏的症状。

2 营养性贫血对孕妇的危害

妊娠合并贫血属于高危妊娠范畴，是妊娠期间最常见的并发症。由于胎儿生长发育需要及妊娠期血容量增大，贫血的发生率随孕周的增加而升高，妊娠中后期极易发生营养性贫血。孕妇一旦发生贫血将直接影响孕产妇及胎儿的身心健康，严重者可能导致孕妇和胎儿死亡。营养性贫血对孕妇的危害主要分为两个方面，一方面是贫血本身及其引起的妊娠并发症对孕妇的危害，另一方面是营养素不足或贫血对胎儿生长发育的影响。因此，在整个备孕期及孕期应密切关注孕妇贫血三项检测指标，以避免营养素缺乏对孕妇及胎儿造成不可逆转的损害[17-20]。

2.1对孕妇的危害 缺铁性贫血孕妇在患病早期一般无明显症状，但随着血红蛋白水平的降低，氧气供应减少，孕妇会出现疲劳、乏力、头痛以及对工作承受能力下降等现象。当血红蛋白降至70 g/L时，较低的血氧饱和状态会增加心血管的压力，导致孕妇心悸、心慌。当血红蛋白水平较低时，孕妇子痫前期的发病率由7.5%上升至25%[12]。此外，贫血还可损伤产妇的免疫功能，易导致产褥期感染[21]。贫血还可通过刺激促皮质激素释放激素的合成增加妊娠高血压的危险性[22]。程露平等[23]调查发现，随着孕妇贫血程度的加重，妊娠高血压的发生率增高，如不及时治疗还可能引起因子宫收缩不良而导致的产后大出血。Brabin等[22]认为，血红蛋白水平的变化可能会导致孕妇分娩时发生大出血，并增加产妇围生期死亡的风险。党赛利和吴智玉[16]研究发现，营养性贫血造成的子宫胎盘严重缺血可能会引发妊娠高血压。此外，贫血也与孕妇心脏病的发生率、产后大出血、产妇死亡率等密切相关[16]。

2.2对胎儿的危害 叶酸作为胞核DNA合成过程中重要的辅酶，是胎儿生长发育不可缺少的营养素，孕妇如果缺乏叶酸有可能会导致胎儿出生时出现低体重、唇腭裂、心脏缺陷等，特别是妊娠前3个月如果缺乏叶酸，可能会引起胎儿神经管发育缺陷，进而导致神经管畸形[24-28]。新生儿发生窒息的本质是缺氧，如果孕妇发生营养性贫血，则会影响到胎儿血液循环和气体交换，进而造成胎儿缺氧。程露平等[23]调查认为，孕妇贫血程度与新生儿窒息的发生率呈正相关，贫血越严重，新生儿窒息的发生率越高，中重度贫血孕妇发生新生儿窒息的危险性较大。孕妇贫血还可能导致胎儿生长发育较差或早产。有研究表明，极低体重儿及早产儿的母亲血红蛋白水平低于现行孕妇贫血界值[29-33]。还有报道认为，孕妇孕后期贫血可导致婴幼儿早期发生缺铁性贫血，但如果在孕期即开始补充充足的铁剂，则可有效防止胎儿和婴儿发生缺铁性贫血[34-35]。

3 营养性贫血的诊断方法

在病史询问及体格检查的基础上，选择必要的生化及免疫指标检查，借助实验室的检测结果确定营养性贫血营养素缺乏的类型及严重程度，找出确切的缺乏因素，再进行针对性的治疗。对于营养性贫血，实验室常规检查主要包括血常规检查和贫血三项检测[4]。患者首先进行血常规检查，确定是否存在贫血及贫血严重程度，是否伴有白细胞或血小板数量的变化，再进行造血原料(贫血三项)含量检测，找出确切缺乏的组分，进行针对性营养补充或治疗[2,36-37]。

3.1血常规检查 血液主要由体液和细胞组成，血常规是最基本的血液检验，主要用来检验血液中的细胞组分。检测项目主要包括红细胞计数、血红蛋白水平、平均红细胞血红蛋白含量、血细胞比容、红细胞体积分布宽度。机体发生贫血后会导致上述检测项目发生变化，因此血常规常被认为是贫血检测的必要手段。缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血是两种较为常见的营养性贫血，不同贫血类型所对应的临床症状、危害及治疗方案不同，因此对缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血进行鉴别诊断具有重要意义。一般情况下，缺铁性贫血患者除红细胞体积分布宽度较高外，其他指标水平均低于健康人群及巨幼细胞性贫血患者，而巨幼细胞性贫血患者血红蛋白、平均红细胞血红蛋白含量、血细胞比容均低于健康人群[38]。血常规检查可有效鉴别诊断缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，误诊率低[39-40]。但该检查仅可对贫血类型进行初步诊断，无法得到准确的营养素含量信息。因此，临床上一般建议血常规检查联合贫血三项检测，以确定所缺乏的营养素[9]。

3.2贫血三项检测 贫血三项检测项目为叶酸、维生素B12和铁蛋白。叶酸的正常参考值为≥3.0 μg/L；维生素B12的正常参考值为200～1 000 ng/L；男性铁蛋白正常参考值为30～400 μg/L，女性铁蛋白正常参考值为15～300 μg/L。魏贤[41]研究认为，贫血三项联检对贫血早期诊断有重要意义。蔡新[42]发现，贫血组铁蛋白、叶酸、维生素B12的含量明显低于健康对照组，联合检测贫血三项对贫血诊断具有重要参考价值，检出率高，漏诊率低，值得在临床推广应用。

早期由于贫血三项检测未得到广泛推广，部分医师仅依靠血常规检测结果及经验对贫血原因进行诊断，不可避免地出现一些误诊及漏诊情况。李志春[6]报道，濮阳市46例巨幼红细胞性贫血患者由于未检测贫血三项指标而误诊为其他疾病，重新检测贫血三项指标后均被确诊为巨幼细胞性贫血，经叶酸和维生素B12治疗后全部康复。陈新贵等[5]报道了16例缺铁性贫血误诊病例，铁蛋白检测结果均显示缺乏，经过相应的治疗后全部康复。

缺铁性贫血患者可能并非仅缺乏铁蛋白，有一定比例的患者合并缺乏叶酸和(或)维生素B12。有文献报道，40例缺铁性贫血患者中，铁蛋白缺乏30例，占75%，叶酸缺乏24例，占60%，维生素B12缺乏20例，占50%；28例巨幼细胞性贫血患者中，铁蛋白缺乏15例，占53.6%，叶酸缺乏22例，占78.6%，维生素B12缺乏18例，占64.3%；正常细胞性贫血患者中也可能出现合并缺乏的情况[42]。如果对缺铁性贫血患者仅补充铁剂或对巨幼红细胞性贫血患者仅补充叶酸或维生素B12，则很有可能达不到预期的治疗效果，甚至无效。因此，非常有必要对疑诊贫血孕妇进行贫血三项检测，找出确切缺乏的组分，进行针对性的补充治疗。

营养素也不能过量补充，应在补充前检测其含量，做到不缺不补。如果备孕期及孕期盲目补充叶酸、维生素B12或铁剂，过量的营养素也会引起多种疾病[18,25-26,43-45]。叶酸补充过量时，体内过多的叶酸并不能预防胎儿神经管畸形，甚至可能掩盖其他维生素缺乏的症状，加重孕妇妊娠反应、增加分娩合并症；体内过多的叶酸还会干扰锌代谢，导致胎儿生长发育障碍、后天性发育不良及智力损伤等情况[46-47]，甚至可能促进某些肿瘤的发生[48-49]。国外报道，叶酸和维生素B12补充过多会增加胎儿长大后患自闭症的风险[44,50]。铁是自由基反应的有效催化剂，有研究认为，铁过量与肿瘤、心脑血管疾病、肝病等密切相关[51]。鉴于叶酸、维生素B12、铁剂摄入过量对机体的危害，建议不缺不补，补充前先检测该营养素的含量。

4 小 结

我国新生儿出生缺陷的发病率一直较高，每年新增的缺陷儿约占出生人口的5%[52]。缺陷儿的出生对患儿家庭是一种非常大的打击，也给社会带来巨大负担。妊娠期孕妇随着血容量增大以及胎儿的快速发育需要补充大量的营养物质，包括造血原料叶酸、维生素B12及铁蛋白等。特别是在孕后期，摄取的营养素不仅需要满足孕妇自身代谢的需求，还要满足胎儿快速生长发育的需求。孕妇轻、中度贫血通常因为症状不明显未引起足够的重视，如患者未进行相关检查而任其发展，长期贫血可能会造成孕妇免疫功能受损、妊娠高血压、心脏病、产后大出血、子痫前期、围生期死亡等严重危害；同时也可能导致胎儿出生时出现低体重、缺氧、贫血、唇腭裂、心脏缺陷等，甚至导致神经管畸形。

综上所述，营养性贫血在妊娠中后期发病率较高、危害较大，应引起足够的重视。妇女在备孕及孕期体检时应进行血常规检测，一旦发现疑似贫血或营养素缺乏时，为避免发生误诊或漏诊，应进一步进行贫血三项联检，找出确切缺乏的因素，以进行针对性的补充治疗；同时应密切关注孕妇体内贫血三项指标的含量，务必做到补充前先检测含量，缺什么补什么，不缺乏不补充，避免盲目补充引起营养素水平过高，导致疾病发生。同时，相关部门应加强对孕妇关于营养性贫血危害的宣传和教育活动，提高孕妇对该病的认知度。