不典型肺结核96例的影像表现及误诊分析
2019-02-26潘承起
潘承起
（广西北海市结核病防治院 广西 北海 536000）
这些年以来，年轻人的发病率有所提高，临床及影像学表现亦和以往有所不同，临床医师如果经验不足，很容易误诊。现将我院自2008年以来误诊的不典型肺结核患者的资料分析总结以下，用来提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院自2007年3月到2017年3月不典型肺结核96例，其中男性51例，女性45例，年龄17岁到77岁，平均年龄36岁。主要临床症状有咳嗽81例，低热62例，咯血及痰带血丝43例，胸痛乏力39例。最终所有病例均得到病理及临床证实。
2 结果
2.1 叶、段实变或不张
本组右肺上叶25例，右肺中叶12例，左肺上叶11例，表现为叶段实变，部份病灶可见胸膜增厚征。当中叶发生阻塞性肺炎或肺不张时并有肺门纵隔淋巴结肿大时，易误诊为中心型肺癌。
2.2 成人原发性肺结核
本组15例以纵隔淋巴结肿大为主，当淋巴结融合成大的团块影时，易误诊为纵隔肿瘤。7例以肺门淋巴结肿大为主。多数肺内并无病变，少数可见小片状影，CT增强检查有8例见环形强化，是结核性淋巴结肿大特征性表现，其他的病例未能定性。
2.3 结节型或肿块型病变
病灶发生于上叶尖后段9例，圆形或卵圆形，浅分叶7例，6例边缘光整，有长毛刺3例，4例有胸膜增厚粘连，空浻8例，29例行增强扫描，均匀强化11例，不均匀强化18例。诊为肿瘤11例，炎症7例。
2.4 毛玻璃样病变
32例表现为两中下肺野稍高密度为主的病灶影，周围淡薄片状阴影，16例有空洞。
3 讨论
肺结核基本病变的性质分为渗出性、增殖性及变质性病变，增生为主的病变可发生纤维化或钙化，变质为主的病变可发生干酪性坏死。成人继发型肺结核一般有好发部位，以两肺上叶及下叶背段常见，诊断较为容易。但近来，肺结核病发生了较大的变化，给诊断带来了一定的困难，很容易误诊。作者总结了本院十年以来96例不典型肺结核患者，其中病人一般无肺结核的典型症状。
3.1 叶段实变或不张
本组48例有12例发生在右肺中叶，表现为肺段密度增高影。右肺上叶病变25例。一段受累9例，两段以上受累21例。干酪性肺结核表现为肺实变，有时会见空气支气管征，与大叶性肺炎相似，但其好发部位一般以双上肺野为主，如形成空浻，有液平面，应与肺脓肿相鉴别。肺肿瘤原发于支气管内，可引起肺不张或实变，特别是右上肺不张的肺裂呈横“S”型时，往往是中心型肺肿瘤表现。
3.2 成人原发肺结核
本组12例中，5例以纵隔淋巴结肿大为主。需与结节病、淋巴瘤鉴别。淋巴瘤以前纵隔和支气管傍组最多见，其密度均匀，可融合成块，很少出现钙化，而结核所引起纵隔淋巴结肿大钙化比较常见。7例以肺门淋巴结肿大为主，需与中心型肺癌和结节病相鉴别，结节病的淋巴结肿大具有对称性且以肺门为主的特点。对于40岁以上患者，特别有长期吸烟史，并有咳嗽、痰中带血或刺激性呛咳，X线表现肺门影增大者，应高度怀疑为中心型肺癌。
3.3 肺内结节型或肿块型
结核球一般是中心病灶液化而外面有纤维组织包裹而成，也可因引流支气管不畅，空洞内由液化坏死物质充满而形成，呈圆形或椭圆形，好发于上叶尖后段及背段，多为单发。轮廓多较光滑，少数可呈浅的分叶状，密度较高且较均匀，结核球内可见钙化，钙化形状不同，邻近的肺野内可见卫星病灶。当病灶出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象为不典型结核瘤的表现时，易误诊为肺癌，而其密度不同，钙化灶，卫星灶，支气管播散病灶，有助于结核瘤的诊断。本组有13例误诊肺癌而手术，不能过份依赖影像学。
3.4 毛玻璃样病变
本组32例毛玻璃样病变，16例空浻，此例影像为密度轻度增高的云雾状淡薄影，一般出现在结核炎症的早期时，亦常见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等表现，不出现肺部空洞时，很容易误诊为肺炎。17例诊为肺部炎症，与结核性炎症病变难于鉴别。可以通过一些消炎药进行治疗，如果在10天左右病灶吸收或消失，可以考虑为炎症。
根据上述表现，肺结核不能确诊的原因，主要是病灶位于非好发部位，影像学表现又不具有典型特征时。肺内出现非典型病灶时，例如肿块阴影、淋巴结肿大等，通过影像学检查就单纯作出结论，有时工作中粗心大意，为了能及时发出报告，没有全面认真细致地阅片，缺乏全面分析而导致误诊。有时，临床与放射科医生对病史没有全面了解，对影像学表现过于武断时，均易误诊。临床上面对病例时，要全面思考全面分析，多想到不同疾病可能性，而作出鉴别。痰中查出抗酸杆菌，是最重要的确诊方法，应特别重视。PPD试验、血沉检查亦较为重要，对肺结核的诊断亦有一定帮助，临床中不应忽视。当某些疾病难于确诊时，可以动态追踪观察病人的影像学表现，炎症肺部影像一般经过两周左右消炎后，病灶一般会吸收消失，而结核病灶一般没有变化，肿瘤病变反而增大，这是很重要诊断方法。如果还难于确诊时，只能通过病理组织学检查了。
