中央型肺癌磁共振成像的临床价值

阎 辉,杨永雁（通讯作者）

（内蒙古自治区肿瘤医院影像科 内蒙古 呼和浩特 010020）

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2013年6月—2015年8月我院收治的中央型肺癌患者45例，其中男性38例，女性7例，年龄39岁～67岁，中位年龄54岁，有吸烟史者11例，以咳嗽、胸痛、痰中带血等为首发症状者13例，1例为体检者，1例为冠状动脉CTA检查偶然发现，以上患者均由纤维支气管镜或外科手术病理确诊。

1.2 仪器和方法

采用西门子公司生产的Avanto 1.5T超导型扫描仪，采用体部表面线圈，仰卧位，扫描范围肺尖至肺底，序列包括横轴位SE T1WI（TR/TE=3.92/1.98ms）、FSE T2WI（TR/TE=700/34ms）、FSE T2WI FS（TR/TE=5219/112ms）、DWI（b=800、TR/TE=7221/71ms）， 层 厚 8mm， 矩 阵256×320。TNM分期参照国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第7版标准，转移淋巴结的判定参考邱菊生[3]的标准。检查结果均由本科室两名高职医师审核。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌的MRI表现

肿瘤原发于右肺者20例，包括上叶前段5例，上叶后段9例，中叶内侧段1例，下叶背段5例；位于左肺者25例，包括上叶前段7例，上叶舌段4例，下叶背段14例。MRI主要表现为肺门肿块，受累支气管明显狭窄或闭塞，远端肺组织呈阻塞性肺炎、肺不张。以肌肉信号为背景，肿瘤T1WI呈等或稍低信号，与阻塞性病变信号相似，二者不易区分，但压脂T2WI序列上肿瘤呈球形稍高信号，阻塞性肺炎呈片状高信号，阻塞性肺不张呈楔形、球形、条带状高信号，肺炎和肺不张信号强度均高于肿瘤，可清楚显示肿瘤与阻塞性病变的边界。DWI序列上肿瘤呈高信号，且信号强度明显高于阻塞性肺炎及肺不张，但空间分辨率较低，解剖结构模糊，若结合T2WI序列可更加准确地显示肿瘤轮廓。

2.2 TNM分期的情况

本组病例包括T1aN0M03例，T1bN0M01例，T2aN0M09例，T2bN1M04例，T3N0M04例，T3N2M011例，T4N2M15例，T4N3M18例。肿瘤直径1.6cm～8.7cm，17例继发右全肺不张；3例侵犯胸壁，破坏邻近肋骨及胸椎；9例侵犯心包，出现积液；4例包绕上腔静脉范围＞1/2，腔内可见瘤栓；6例肝脏合并脊柱、肋骨多发转移瘤；9例发生脑转移。纵膈、肺门及锁骨上转移淋巴结共42枚（短径≥1cm），范围1.2cm～3.5cm，T1WI及T2WI信号与原发肿瘤相似， DWI呈明显高信号，与周围正常组织信号对比明显，ADC值为（0.968±0.018）×10-3mm2/s，与非转移性淋巴结（1.511±0.075）×10-3mm2/s[4]的差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近几十年来，随着吸烟人群比例的增加和空气污染日益严重，肺癌发生率呈明显上升趋势，目前X线和CT是主要检查手段。由于中央型肺癌发病率高、进展快、易发生远处转移等特点，一经发现分期往往较晚。全肺切除作为主要的治疗方法，其手术难度大，效果也并不理想[5,6]。因此，早期诊断和积极有效的治疗对患者预后意义重大。肺癌TNM分期是决定治疗手段的主要因素，尤其是准确区分T3和T4期尤为重要。因为T3期是可以手术切除的，而T4期由于肿瘤累及纵隔、大血管、气管、心包、食管、椎体等，已经失去了手术的意义。MRI可多参数、多方位成像，具有较高的软组织分辨率，在显示支气管狭窄程度、肿块大小及形态的同时，还能对周围受累组织和纵膈淋巴结转移等情况准确判断，为术前精准分期提供科学依据，可作为CT检查的必要补充。

放射治疗已成为恶性肿瘤的常规治疗手段，60%以上的患者在不同治疗时期需接受放射治疗，目的是控制肿瘤生长、清除手术残留或无法切除的肿瘤组织，以减少术后复发，而精准勾画靶区对提高放射治疗效果及减少放射性损伤有重要的意义。中央型肺癌易造成较大的支气管狭窄、闭塞，引起阻塞性肺炎、肺不张，最终肺组织含气消失，与肿瘤融合为实性包块，这时仅靠CT图像不易确定肿瘤边界，势必会影响肿瘤靶区勾画的准确性。PET虽然能弥补CT的不足，但昂贵的检查费用使其难以在临床上推广，国外相关文献报道MRI在显示肿瘤轮廓方面能与PET/CT相媲美[7，8]。DWI是目前唯一能观察活体水分子微观运动的成像方法，由于癌细胞增殖旺盛，细胞密度高，细胞内大分子蛋白含量高，细胞外空间减少，水分子运动受限，在DWI图像上呈高信号，而肿瘤远端阻塞性病变的结构相对疏松，水分子扩散受限程度轻，在DWI图像上呈低信号，据此可准确判定肿瘤边界。Kono等[9]研究表明使用T2WI序列可区分肿瘤与阻塞性病变，准确测量肿瘤的大小及侵犯范围。本组病例在DWI图像上肿瘤均为高信号，且信号强度明显高于周围组织，其中32例患者在压脂T2WI上肿瘤为稍高信号，信号强度低于阻塞性病变，可显示肿瘤边界，与DWI表现完全吻合，但有12例患者在压脂T2WI上肿瘤与阻塞性病变信号相似，二者难以区分，此时若结合DWI图像则可明确判定肿瘤轮廓，使检查结果更加可靠。以上表明肺癌MRI检查可使放射治疗靶区勾画更加准确，避免不必要的照射，降低并发症的发生率[10]。

对中央型肺癌患者淋巴结转移的精准判断在决定选择何种治疗手段上有着举足轻重的作用。曾志民等[11]通过与术后病理对照发现转移淋巴结的ADC值明显低于反应增生性淋巴结，但不同病理类型肺癌之间转移淋巴结ADC值的差异没有统计学意义。Kosucu等[4]采用MRI术前标记35例肺癌患者的91枚淋巴结，术后病理证实19枚为转移淋巴结，72枚为良性肿大淋巴结，包括结节病50枚，反应性淋巴结炎14枚，坏死性淋巴结炎8枚，转移性淋巴结的平均ADC值为（1.012±0.025）×10-3mm2/s，良性肿大淋巴结的平均ADC值为（1.511±0.075）×10-3mm2/s，它们之间的差异有统计学意义。本组病例肿大淋巴结ADC平均值为（0.968±0.018）×10-3mm2/s，与上述结果基本一致，由此证实MRI术前判定转移淋巴结是准确的。此外，脑转移是肺癌常见的并发症，相关文献证实在检查脑转移瘤方面MRI的价值明显优于CT[12]。

综上所述，术前MRI检查可对中央型肺癌进行准确分期，减少术前盲目性，避免不必要的手术探查，通过直线加速器图像处理系统将MRI与CT图像融合，使放射治疗靶区勾画更加精确，对改善患者预后有非常重要的临床意义。