在CT室进行颈外静脉穿刺培训方法探讨

李定丽，吴谨文，周 丹，蒋霜霜

（四川省绵阳市中心医院 四川 绵阳 621000）

CT增强检查必需选择一条粗、直、有弹性的静脉血管，并穿刺成功，才能顺利完成检查，遇到静脉穿刺困难的病员[1]，颈外静脉穿刺用于高压注射碘对比剂可获得高质量的图像，且穿刺成功率高、方便、快捷，无不良反应的发生[2]，但初学者不能单独进行操作，必须在老师指导下进行[3]，自2017年1—7月，我院CT室试行年轻护士通过不扎止血带的静脉穿刺培训，延伸到颈外静脉穿刺，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

2017年3 —7 月在我院CT室行颈外静脉穿刺的40例患者，男18例，女22例；长期静脉输液致浅静脉损毁者16例，循环差者8例，肥胖者6例，外周血管疾病5例，自身静脉血管细小3例；肿瘤患者14例、非肿瘤患者26例；所有患者均通过有经验的护士进行反复的血管评估，常规四肢血管穿刺困难，征求患者及家属的意见，签字确认后进行颈外静脉穿刺。排除不配合者、颈部肥胖粗短、呼吸困难、颈部强直或有包块、气管切开或其他颈部损伤、穿刺侧上腔静脉回流障碍的患者。

2 方法

2.1 观察指标及判定标准

（1）建立不扎止血带的静脉穿刺、颈外静脉穿刺、对比剂渗漏记录本；（2）颈外静脉充盈度判断标准[4]：充盈表浅：可在皮肤下见到血管或用手指可触及血管；充盈明显：静脉血管略凸出皮肤表面，静脉血管无明显张力；充盈饱满：静脉血管明显凸出皮肤表面，且张力较大；（3）一次穿刺成功判断标准。一次穿刺成功是指一针见血或三次以下的皮下探测血管动作并能顺利送人套管，否则即为失败。

2.2 参与颈外静脉穿刺培训的学员要求

（1）选择外周静脉穿刺一次成功率高的前三名CT室年轻护士（＜30岁），参加不扎止血带的静脉穿刺培训。（2）培训学员达到连续50例一次性成功率100%，可进行颈外静脉穿刺培训。（3）在颈外静脉穿刺的培训指导3次以上，在有穿刺经验高年资护士在旁辅助指导下，方可独立操作，逐步过渡到单独操作。

2.3 材料

留置针均采用BD公司18～20G密闭式安全型留置针。

2.4 不扎止血带的静脉穿刺方法

用20ML空针吸生理盐水，接穿刺留置针，确定所选血管后，根据视/触觉研判血管走行方向及弹性，常规消毒皮肤，先用拇指固定血管下端绷紧皮肤，使其固定，避免血管左右滑动；右手持穿刺针与血管表面呈角0～40°，手指加一定压力，使穿刺针在血管表面形成一凹槽，再缓慢送针穿破血管，针头刺入管腔后会有落空感，回血少、慢或不回血，感觉穿破血管后如无回血可回抽空针检查回血；缓慢退出留置针芯约2mm，继续送入留置针外套管，这时右手要无任何阻力感[3]，再抽回血2～3次，确保留置针在静脉血管内。可选择两支静脉交汇处（倒“Y”型的分叉点），位置固定，血管不易滑动。留置针穿刺点用敷贴固定，肝素帽前2cm处用胶带固定。

2.5 颈外静脉穿刺方法

患者取平卧位或平卧头后仰位，头偏向一侧，暴露颈部，操作者站在患者的头侧，助手在穿刺侧。操作者固定皮肤，选择颈外静脉上1/3～2/3处，常规消毒皮肤，充分暴露穿刺部位，穿刺针与皮肤形成45°迸针。穿过皮肤后改25°，回抽有回血后，抽出针芯约2mm，再缓慢进针，至针管全部置入，再次回抽注射器，回血良好，抽出针芯。用3M敷贴固定，推注生理盐水5～10ml，观测穿刺前后心率的变化。皮脂较厚，血管视觉不清楚，可凭手指触觉判断或根据解剖位置选择血管；也可根据病员呼吸时颈部轻微的起伏判定颈外静脉走向，屏气血管较充盈。患者穿刺成功后，嘱咐患者避免过度活动造成留置针脱产血管，尽快安排完成CT检查。

2.6 提高颈外静脉局部充盈度的技巧

2.6.1 按压胸锁乳突肌法[5]：在常规穿刺方法的基础上，助手按压锁骨上方颈外静脉及胸锁乳突肌上下缘，使穿刺区域相对平坦易于穿刺，适用于消瘦患者，胸锁乳突肌突起明显，穿刺区域不平坦，颈外静脉凹陷其中。

2.6.2 胸腔负压增高法[6]：做好皮肤消毒 指导患者用力咳嗽或深吸气后屏气，此时颈外静脉扩张、明显充盈。

2.6.3 提高颈外静脉隐匿患者留置针穿刺成功率的方法[7]：根据颈外静脉解剖位置初步定位，先用手指食指和中指指腹适力按压胸锁乳突肌下端与锁骨交叉处，时间2～3s，重复按压4～5次，使颈外静脉显露，然后再用食指和中指从胸锁乳突肌下端与锁骨交叉处向上推压，使局部静脉压升高，如此反复多次后颈外静脉便明显充盈；

2.6.4 使用止血带法[8]：在常规穿刺方法的基础上，助手取一段消毒好的止血带，长约15～20cm，双手握住止血带两端用力拉紧止血带一端固定在肩胛骨处皮肤上压住，另一端固定在胸锁乳突处固定压住形成半合围状态，使血管固定不易滑动。采用绷紧的止血带在锁骨上凹压迫阻断颈外静脉回流，压力平均，使血管充盈增加，静脉饱满明显，静脉压力大，落空感明显，穿刺易见到回血。

3 结果

3.1 三名护士达到连续50例不扎止血带的静脉穿刺一次性成功率100%的时间分别为34、42、56天。

3.2 三名护士首例穿刺颈外静脉均取得一次性成功。

3.3 在观察期40例颈外静脉穿刺一次性成功率达100%。

3.4 在观察期40例颈外静脉穿刺行CT增强检查无对比剂渗漏发生。

3.5 由两位有经验的副主任医师进行图像质量评价，均达到诊断的要求。

4 讨论

4.1 颈外静脉穿刺应该进行科学的规范化培训

近年来，护理团队趋于年轻化，静脉治疗方面需要有经验的老师加强培训，CT增强检查面临着高压注射风险，特别是颈外静脉穿刺，操作不慎常会引起并发症，如感染、高热败血症、局部血肿形成、血管神经损伤、导管外脱落、空气栓塞、导管内血栓形成等；按压过度且按压范围过广，按压在颈动脉窦时可发生反射性心率减慢血压下降、心搏骤停等，因此颈外静脉穿刺不应视为是常规性的操作，必须有较好的解剖知识和丰富的操作经验者进行操作。

4.2 不扎止血带的静脉穿刺的方法同样适用于颈外静脉穿刺

颈部皮肤松弛，皱褶多，在颈外静脉穿刺时，判断皮肤、皮下脂肪等软组织结构层厚度、静脉血管的解剖位置非常重要，有了丰富的不扎压脉带的静脉穿刺技巧，在急救或静脉穿刺困难时穿刺颈外静脉才能一针见血，解决临床实践的急、重、危静脉治疗难题，对于提高护理人员自我价值感，增强病员满意度及安全感也有非常重要的意义。

4.3 材料选择方面

笔者认为留置针选BD绿色18G较好，因为颈部皮肤较松弛，18G留置针柔软度较适合。

4.4 首例穿刺颈外静脉成功可提升护士积极性

要保证首穿成功，笔者认为应做到以下几点：（1）达到连续50例不扎止血带的静脉穿刺一次性成功率100%；（2）准确研判颈外静脉解剖位置、血流走向；（3）掌握提高颈外静脉局部充盈度的技巧。提高颈外静脉局部充盈度的技巧有很多种，因人而异，可引导学员不断学习，不断探索，战胜困难。