孙万森教授从风论治肾病思路与经验

师韩菲，孙万森

(1.西安交通大学，陕西 西安 710004；2.西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004)

孙万森教授是西安交通大学第二附属医院主任医师、硕士生导师，中医肾病学专家，从事肾脏病临床及科研30余载，对慢性肾脏病的治疗有着丰富的临床经验。孙教授根据其多年的肾病临床经验，不断思考，提出从风论治肾病的命题，并赋予其新的内涵，形成“肾病之肾络伏风论”。孙教授认为在肾病临床治疗中，抓住“风”这个主因主机，围绕风立法制方用药，临床疗效甚佳。笔者有幸师从孙万森教授，获益匪浅，现将其临床辨证论治肾病经验总结如下。

1 肾病风之因

“风为百病之长”是《素问·风论》提出的一个关于风邪致病的论断，孙万森教授认为此论指出了风邪致病的广泛性。同时《素问·风论》又言：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也……风者善行而数变。”孙教授认为 “风者善行”指出了风邪致病的主动性，“数变”指出了风邪致病的多变性。风邪致病的广泛性、主动性和多变性决定了风邪在六淫外邪中的主导地位。如此，对肾病而言，从风立论，就合乎自然之理。

关于肾病，《素问·风论》有言：“以冬壬癸中于邪者为肾风。”所谓壬癸者，如王冰所注：“冬壬癸水，肾主之。”即冬为寒水之季，壬癸应之，是说冬季感受风寒即为肾风。《素问·评热病论》亦云：“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言。”描述了肾风的临床症状。《景岳全书》曰：“凡外感毒风，邪留肌腠，则亦忽然浮肿。”沿袭了《内经》的认识，认为肾病为肾风、风水，与风邪相关。孙万森教授认为，在临床上肾病常常有“风”的特征：颜面者，位于头首，头首乃人身居高之处，古训言“高山之上，唯风可及”，颜面所见浮肿乃风所为；肾病在临床上又具有因外感而复发的特点，外感者，因风而感也；而肾病迁延不愈，与风的善变特征息息相关。

2 肾病风之机

2.1 风邪入肾途径

(1)途径一：从皮肤阳络而入——风邪从皮肤而入，引致风水，其病机之一“营卫不和”,此为风中肌表阳络而伤肾。

(2)途径二：从太阳经而入肾络。太阳主表，风邪中于人，从颈项之太阳经表而入肾络致病，此为从经入肾络。

(3)途径三：从各藏络传入，如《景岳全书 肿胀》言：“凡水肿等证，乃脾肾肺三脏相干之病; 盖水为至阴，故其本在肾; 水化于气，故其标在肺，水惟畏土，其制在脾。” 可知肾病与脾、肺、肾藏络密切相关。而从心络传入，心火反侮肾水，引起肾病，此为“风热移肾”，风邪由心络而入肾络。从肝络传入，风木太盛，或肾水太弱，则子病及母，引致肾病，此为“风淫于肾”，风邪由肝络而入肾络。尽管风入人体途径不尽相同，但最终风必伏于肾络才可致肾病，即“风伏肾络”是肾病的基本病机。

虽风邪进入人体途径各异，但致病则同，由于风邪所夹六淫之邪的不同，风邪及各邪中人的程度、时间、地域、季节的不同，其邪有在表、在血脉、在脏腑之络之异，但最终风伏于肾络而致肾病。故肾病的病机可以进一步明确为: 肾络空虚，风伏肾络，风或与寒水搏结，或与湿土搏结，风邪伏而化热而成肾病。临床上各种类型的肾病，皆为肾风之病。

3 风证肾病之证型

孙万森教授认为风邪伏于肾络导致肾病可兼夹他邪，其可分为风寒型肾病、风湿型肾病和风热型肾病三个证型。

3.1 风寒型肾病

风邪兼夹寒邪入肾络，则为风寒肾病，其临床特征为：常畏寒，多恶风，易感冒，多汗或少汗的体质特点；同时有颜面浮肿，或见全身浮肿，泡沫尿，脉浮紧或沉紧或沉涩。多数小儿肾病综合征和部分老年肾病综合征患者属于此型。

3.2 风湿型肾病

风邪兼夹湿邪入肾络，则为风湿肾病，其临床特征为：身体四肢有沉重感，患者多居处潮湿，有常食湿浊之品习惯；身体分泌物多，痰多，同时有颜面浮肿，或见全身浮肿，泡沫尿，舌大，脉沉滑或涩或濡。许多继发性肾病属于此型。

3.3 风热型肾病

风邪兼夹火热之邪入肾络，则为风热肾病，其临床特征为：咽部常常红或肿、痛，饮热水痛甚，皮肤常有疖肿、皮疹的体质特点；同时有颜面浮肿，或见全身浮肿，泡沫尿，蛋白尿；脉多见浮滑或弦滑。

4 风证肾病的专方治疗思路和经验

4.1 以专方为原则治疗风证肾病

从风论治肾病，孙万森教授集诸治风之法于一体，创制出祛风通络方，此方由黄芪、防风、海风藤、乌梢蛇、生地、桑寄生等组成，临床应用已有十余年，疗效显著。方中黄芪御风，防风祛风，海风藤搜风，乌梢蛇剔风，生地熄风，桑寄生既补肾络之虚，又祛风除湿通络，诸药合而治肾风，通肾络，补肾虚，是一首治疗肾络伏风的良方。凡遇肾病，用此方随证加减，坚持服用，多有良效。

4.2 不同风证下祛风通络方之加减

4.2.1 风寒型肾病 临床辨证为风寒型肾病，在专方基础上随证加减。临床上伴无汗、恶寒、咳喘等加炙麻黄，剂量一般5 g起用，最大10 g；若伴汗多、恶风、小便不利加桂枝，剂量5 g起用，30 g最大；兼有颜面浮肿则加生麻黄5～10 g，或荆芥、防风并用，剂量5 g起用，一般10 g，最大20 g;下肢浮肿加车前子、冬瓜皮，剂量20～30 g;胸水加葶苈子，一般20 g，最大30 g;腹水加苍术，一般20 g，最大30 g;泡沫尿重者加紫苏，一般使用无禁忌，剂量3～15 g，或加白茅根、石苇，均20～30 g。无明显症状，仅蛋白尿阳性，加收涩药如金樱子、芡实等，剂量20～30 g。

4.2.2 风湿型肾病 风湿型肾病其方药配伍规律是合祛风通络方。临床症状出现浮肿、泡沫尿时配伍羌活、独活，剂量5g起用，一般10 g，最大20 g;临阵辨证为风湿肾病下肢浮肿湿时加防己，常用汉防己，剂量15～20 g;风盛者、皮肤瘙痒，加白鲜皮、地肤子，剂量20 g起，最大30 g;若面肿、胸满、不得卧，加葶苈子;脘腹胀满加干姜，一般10 g;风湿肾病腰痛证必加桑寄生，此药常和牛膝、川断、杜仲等合用，一般无禁忌，剂量20～30 g。

4.2.3 风热型肾病 对于肾病发热属于少阳病者，常常配伍柴胡，剂量15～30 g；临阵风热偏盛，配伍连翘、桔梗、板蓝根,若兼有咽部干痒或红肿、疼痛、大便干结时配伍牛蒡子，在风热大便溏稀时慎用或配伍干姜、茯苓,剂量10～15 g;临床辨证热毒盛时配伍金银花，剂量15～30 g;若咳喘较甚，加杏仁;浮肿兼小便短少，加猪苓、茯苓、泽泻等清热利尿消肿;血热而红肿，加牡丹皮、赤芍;证兼见尿痛、尿血，加石苇、大蓟、小蓟；患者多为厥阴或少阳体质，有泡沫尿或风热肾病伴有头晕或表证时加以桑叶、菊花，剂量10～15 g;有泡沫尿时使用蝉衣；或紫癜性肾炎有皮疹时联合配伍，须防止过敏，一般剂量10 g。

5 病案举隅

患者郑某，女，26岁，2016年12月15日初诊。主诉：感冒1月余，咽喉红肿伴双下肢浮肿10余天。患者感冒后出现咽喉红肿不愈，双下肢浮肿，检查发现蛋白尿，遂就诊于我院西医肾内科，行肾穿刺提示膜性肾病改变，临床诊断为“膜性肾病”，因不愿服激素，故来我科寻求中医治疗。刻下：咽喉红肿，双下肢浮肿，间断性头痛，小便如常，但有泡沫，睡眠不佳，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦滑细。化验提示24 h尿蛋白：3 787.71 mg/24 h，辨为肾风，此乃肾络空虚，外风侵袭而发蛋白泡沫尿、双下肢浮肿，舌红、咽喉红肿，乃风热伤阴之象，脉弦滑细，血脉不畅之象，证属风热伏于肾络，扰动肾精，而成肾病。治当祛风热，调畅肾络，通畅三焦，治以自拟祛风通络方加减为主，组方：生黄芪30 g，生地15 g，土鳖虫10 g，怀牛膝10 g，桑寄生10 g，白术15 g，当归15 g，牛蒡子15 g，连翘15 g，石苇20 g，桔梗10 g，苏叶10 g，蝉蜕10 g，生薏米30 g，菟丝子30 g。7剂，水煎服。

二诊：2016年12月29日。患者自服药14剂，双下肢浮肿未明显缓解，尿中仍有泡沫，舌质暗红，舌苔薄黄腻，脉沉细。考虑到其服药两周，浮肿不退，舌苔薄黄腻，当宣解肺气，清解郁热，以祛风通络方配伍清风热药加减，于上方调整：生黄芪30 g，生地15 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，白术15 g，苏叶10 g，当归15 g，石苇20 g，苏叶10 g，蝉蜕10 g，怀牛膝10 g，土鳖虫10 g，菟丝子30 g，黄连5 g。7剂，水煎服。

三诊：2017年1月5日。浮肿明显减轻，仍有泡沫尿，扁桃体II°肿大。复查24h尿蛋白：2 768 mg/24 h。上方调整为：生黄芪60 g，白术15 g，当归15 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，石苇20 g，蝉蜕10 g，连翘15 g，桔梗10 g，板蓝根20 g，怀牛膝10 g，葛根20 g，芦根20 g，芡实30 g，水蛭8 g。14剂，水煎服。

四诊：2017年2月6日。浮肿基本消退，仍有泡沫尿、咽部不适，扁桃体II°肿大，头枕部疼痛。复查24h尿蛋白提示：2 032.8 mg/24 h。上方调整为：生黄芪60 g，白术15 g，当归15 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，石苇20 g，怀牛膝10 g，连翘15 g，桔梗10 g，板蓝根20 g，葛根30 g，芡实30 g，皂刺15 g。14剂，水煎服。

五诊：2017年3月30日。患者自服药2个月，浮肿无反复，复查24 h尿蛋白：2 250 mg/24 h，仍有泡沫尿、咽部不适、头痛。上方调整为：生黄芪60 g，当归10 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，石苇20 g，葛根30 g，怀牛膝10 g，皂刺20 g，土鳖虫10 g，生山药15 g，鹿角霜15 g，金樱子30 g。之后患者每月二诊，服至2017年6月12日，自诉咽部不适明显改善，头枕部疼痛症状明显减轻，扁桃体I°肿大。复查24 h尿蛋白：1 089 mg/24 h。上方调整为：生黄芪45 g，白茅根20 g，石苇20 g，怀牛膝10 g，葛根30 g，皂刺20 g，鹿角霜15 g，桔梗10 g，芦根20 g，地龙15 g，板蓝根20 g，芡实30 g，牛蒡子15 g，红花5 g。又服至2017年7月24日，复查24 h尿蛋白：718 mg/24 h。调方继服。至2017年11月13日，复查24 h尿蛋白：800 mg/24 h。稍有反复，诉乏力，咽部不适，扁桃体Ⅰ°肿大。调整处方：生黄芪60 g，白茅根20 g，当归15 g，葛根30 g，皂刺15 g，桔梗10 g，乌药20 g，僵蚕10 g，连翘10 g，土鳖虫10 g，防风10 g，金樱子30 g，牛蒡子10 g，菖蒲10 g，山萸肉15 g。至2018年1月11日，药后24 h尿蛋白定量持续下降，精神状态佳，但咽部不适。复查24 h尿蛋白：372m g/24 h。调方如下：生黄芪 45 g，当归15 g，葛根30 g，蝉蜕10 g，连翘10 g，金樱子30 g，牛蒡子10 g，怀牛膝10 g，蒲公英15 g，羌活15 g，赤芍20 g，独活15 g，石苇 20 g，白茅根20 g，土鳖虫10 g。至2018年3月15日，诉时有咽痛，复查24 h尿蛋白提示：196 mg/24 h。

调整处方：生黄芪45 g，当归15 g，蝉蜕10 g，连翘15 g，金樱子30 g，牛蒡子15 g，怀牛膝10 g，赤芍20 g，生地30 g，土鳖虫15 g，石苇20 g，板蓝根20 g，芦根20 g。14剂，水煎服。至2018年5月3日，咽不痛，复查尿蛋白阴性，24 h尿蛋白：165 mg/24 h，结果接近正常，舌淡暗，苔薄黄，脉弦滑细，调整处方：生黄芪45 g，当归15 g，蝉蜕10 g，连翘15 g，金樱子30 g，牛蒡子10 g，赤芍15 g，白茅根30 g，石苇20 g，板蓝根15 g，芡实30 g，干姜5 g。7剂，水煎服。至2018年6月7日，就诊复查尿蛋白阴性，24 h尿蛋白：80 mg/24 h，结果正常。遂停药，随访至2018年8月1日，一切正常。

按：此患者以感冒后咽喉红肿伴双下肢浮肿就诊，主诉以外兼见小便泡沫多，大便干结，间断性头痛，舌红，苔薄黄，脉弦滑细，即以风热型肾病论治。辨为肾络空虚，风热之邪伏于肾络，肾络瘀阻，选用自拟之祛风通络方为主，随证加减，坚持服用，尿蛋白从3 787.71 mg/24 h一路下降，至2017年2月6日，复查24 h尿蛋白提示：2032.8 mg/24 h。不料，至2017年03月30日，复查24 h尿蛋白为2 250 mg/24 h。于是，随证调方至2018年1月11日，复查尿蛋白372 mg/24 h，于是继服中药至2018年6月7日，复查尿蛋白阴性，24 h尿蛋白80 mg/24 h，结果正常，无明显不适，又间断性巩固服药随访至今一直正常。回顾此患者的治疗，前后治疗1年半有余，未用任何激素和免疫抑制剂，此辨证守方治疗之功也。

6 结语

从风论治肾病，古已有之，历代医家代有发挥，当代医家更各有妙方。孙万森教授经过20余年的肾病临床实践，不断思考，逐渐完善，提出“肾病之肾络伏风论”这个命题，并且不断丰富其理论内涵。临床凡遇肾病，注重把握病机，细致辨证，明确临床诊断，用此方随证加减，耐心坚持服用，短则一两月，长则两三年，达到浮肿退，蛋白消，精神振，肾病好。