吸入糖皮质激素治疗支气管哮喘的研究现状

周恩深

广西龙州县人民医院内一科 532400

支气管哮喘属于气道慢性炎症性疾病，该病是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T/B 细胞、中性粒细胞、上皮细胞等)参与的气道慢性炎症性疾病，如果不及时诊治，随着病程的延长，将会导致气道不可逆性狭窄和气道重塑[1-4]。支气管哮喘本质为呼吸道炎症，而呼吸道高反应性和可逆性气流受限是其临床最显著的特征，患者临床主要以反复发作的气喘、气急、胸闷或咳嗽等为主要表现，病症发作时能明显听见其肺部有哮鸣音。夜间与清晨是该病发作与加剧的高峰期，大多数患者通过积极治疗后病症可得以缓解。世卫组织曾在报道中指出全球范围内存在有1.5亿左右的支气管哮喘患者，且平均每年有10万以上支气管哮喘患者因此病症而离开人世。近年来，该病的发病率仍存在继续上升趋势，病症群体也开始转移到幼儿群体。目前全球1.5亿人患有哮喘，其中仅5%的哮喘患者病情得到控制[5]。可见，该病的危害性在社会中日趋突出，其已是导致目前学生缺课、工人误工的主要原因之一，其已成为了全社会关注的重点问题之一。

1 治疗重心的转移

以往临床对哮喘的认识仅仅停留在该病是一种气道平滑肌功能受阻性病症，并认为该病是由于患者平滑肌收缩引发支气管痉挛所致，临床多予以支气管扩张剂治疗。但随着对该病症研究与认识的加深，临床当前将该病症定性为慢性气道炎性病症，进而明确了气道炎症在哮喘发病中的重要性。因气道炎症非短期存在，其是一个长期且复杂的过程，如何尽快消除支气管炎症，临床常将应用抗炎效果更理想的激素药物作为首选治疗药物。吸入治疗可以有效预防和控制患者哮喘急性发作，吸入糖皮质激素(ICS)为目前最安全、高效的治疗方法[6-7]。利用ICS疗法治疗支气管哮喘既可对患者肺及器官功能起到保护作用，又可有效提升患者生活质量，该法被全球哮喘防治创议(GINA)与我国哮喘防治指南推荐应用于临床对支气管哮喘的治疗。

2 吸入糖皮质激素的作用机制

糖皮质激素是目前控制呼吸道炎症最为有效的药物[8]。该药借助对靶细胞基因转录的调控、对花生四烯酸代谢的干扰、对白三烯和前列腺素结合的减弱以及对炎性介质释放的抑制等来发挥其抗炎功效。静脉、口服和吸入是糖皮质激素的三种给药方法。ICS治疗该病为局部作用，并不会发生全身反应。其主要作用机制主要体现在以下几点：(1)抗炎机制。应用该种方法治疗，会造成患者机体循环中发生嗜碱粒、单核和淋巴细胞数目渐渐递减，再加上趋化与活化因子不同程度的抑制作用，使得黏膜中肥大细胞及炎症细胞发生显著减弱，从而起到抗炎作用。同时还可以有效抑制吞噬细胞和肥大细胞颗粒，减少单核细胞补体数量[9]。(2)呼吸道高反应性的下降。ICS对细胞免疫的控制效果及其非特异性抗炎效果均较明显，对迟发性哮喘反应可在一定程度上起到缓解作用，有助于缓解患者呼吸道对异物的敏感度，同时还可促进患者呼吸道狭窄程度得到好转。(3)激素在患者机体毛细血管发挥作用后通过脉上皮细胞，易引发程度不一的血管收缩反应并可有效抑制趋化因子，对由于炎症引发的内微血管渗漏也可起到一定缓解功效。(4)表面激素吸入对黏附因子表达及细胞黏附具有一定抑制作用。(5)分子机制。临床应用激素进行抗喘的作用可能体现在为不同基因转录存在一定联系这方面，但更突出的作用还是体现在有效抑制哮喘相关细胞因子的基因转录方面。

3 ICS的类型

当前临床应用的ICS主要包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、曲安奈德等，其中以丙酸氟替卡松和布地奈德应用最为广泛。前者在应用时有超过80%的吸入剂量都进入了患者胃肠道，经过肝脏的首次通过效应中高达99%能被快速灭活；后者在应用时进入了胃肠道的吸入剂量与前者差不多，但在经过肝脏的首次通过效应有90%能被快速灭活，故布地奈德应用于ICS治疗的副反应相对较低。

4 ICS的临床应用价值

4.1 适应证及其临床疗效 哮喘是由各种细胞核细胞组分参与的全身慢性炎症性疾病，是全球最常见的慢性疾病之一[10-12]。患病后患者的治愈是一个长期而复杂的过程，借助ICS可有效抑制患者哮喘发作而发挥缓解病症及降低发作程度的目的，最终实现有效控制哮喘的目的。谢铁红等[13-14]的相关研究中显示出应用ICS治疗哮喘的成效良好。长期予以支气管哮喘患者ICS治疗是临床当前抑制该病反复发作最有效的一种方法，且该法还可有效避免气道受阻问题。临床治疗时可将《我国哮喘防治指南》作为参考，并合理应用β2受体激动剂，若患者病症仍未能得到有效控制时则应考虑应用ICS治疗。应用ICS治疗对患者晨起时病症具有一定缓解作用，β2受体激动剂用量亦可随之减量。ICS在哮喘程度较轻的患者中应用较为普遍，且疗效反响也普遍较好。与此同时，长期予以患者ICS治疗，可有效改善其气道反应性，对因运动诱发的哮喘也起到一定预防作用。临床再辅以气管内注入激素治疗，对持续性哮喘同样有效。尽管吸入糖皮质激素可以有效控制患者哮喘发作，但并不能完全治愈哮喘[15]。

4.2 ICS的剂量 ICS的临床效果受到患者年龄与病症程度的影响。临床在应用ICS进行治疗时，对其剂量的给予，应充分考虑到患者的年龄与病症程度，可以充分借助GINA的“阶梯治疗”和《我国哮喘防治指南》中的相关说明进行操作。Busse等[16-17]研究表明，定期低剂量皮质激素治疗将使支气管哮喘发作次数减少或症状减轻，ICS治疗可改善支气管哮喘的症状及肺功能。对于采取ICS治疗的哮喘患者剂量的给予，通常情况下，患者病情一旦控制下来就可以减小剂量；对于轻度哮喘患者，其最理想的剂量为可控制病症的最低剂量；临床应注意在有效控制哮喘症状同时，还应尽可能避免剂量过大所带来的负面作用。初始应用ICS治疗时，可实施“高开低走”模式，首次剂量可比GINA推荐的剂量高以利于控制患者病症，随后再依据临床实际情况逐渐减量到最低有效维持量。

4.3 ICS的用法 ICS治疗哮喘临床效果较为理想。正确的吸入方法是充分发挥药物效果的关键。临床当前的吸入方式主要采用了定量手控式气雾剂与粉末型吸入剂两种，但粉末剂吸入的采用对患者依从性较高，并不适用于婴幼儿与配合度较差的患者，临床对婴幼儿与依从性较差患者可实施雾化器给药方式。但有研究指出，采用雾化器给药仅10%～20%的药量达到患者体内，而粉末型吸入剂的吸入量较易正确把握，通常用于超过5岁的较大患儿，但该法目前存在争议。经口雾化在临床最大的优势表现为操作便捷，利于临床多次干预。但该法因经口用药对患者呼吸道有较大的刺激作用，且需患者通过屏气与改变呼吸频率加以配合，从而导致有的患者呼吸困难加重，易出现喘息和不依从等问题，可一旦治疗中断其疗效又难以得到体现。面罩吸入法是借助两个侧孔分别发挥作用来对患者进行干预的，在保证患者药物吸入的前提下，使得其呼吸不受到干扰，且对患者呼吸频率无特殊要求，该法治疗舒适度相对较高而易被临床接受，在反复多次治疗中，患者也不会发生治疗疲乏的问题，故而治疗依从性也较高，这也有助于促进患者病症尽快好转。粉末吸入剂包括胶囊式、碟式以及纯粉末，因其内未含有氟利昂，可以有效避免制冷刺激，有效取代定量手控式气雾剂，但该种方法存在受到时间限制的局限性。需要尽早使用，如果气道出现纤维化可能导致吸入糖皮质激素无法发挥作用[18-20]。

4.4 副反应 糖皮质激素作为一种激素类药物，应用过程中可能会发生不同程度的局部与全身副反应。局部副反应主要体现在口咽部霉菌生长、声嘶、咳嗽等刺激症状，应用贮雾器给药后漱口以及注意控制每天用药剂量，可以有效抑制副反应发生。相较于局部副反应，全身副反应更令人关注，应用ICS治疗虽主要作用于支气管黏膜表面，吸收入血的量极少，长时间应用仍也不会导致柯兴综合征等明显的全身副反应，但其安全性还需进一步加以证实。大多学者认为依据常规剂量(400μg/d)吸入较安全，长期每天吸入800μg及以上虽可提升疗效，但却对肾上腺皮质功能可能存在一定抑制作用。有报道认为，患儿每天采用400～800μg的二丙酸倍氯米松可抑制下肢生长。在本次的调查研究中发现，采用ICS治疗导致骨质疏松、生长抑制、皮肤变薄、白内障和眼压增高等全身性副反应也偶见报道,但其发生率均较低,不是影响ICS 应用的重要因素。

5 小结

随着近年来临床对ICS治疗支气管哮喘研究地不断深入，其独具特色的治疗方式以及其应用优势得到了临床的肯定，并被广泛地应用于临床对支气管的治疗中，其反馈效果也较为理想，其安全性也值得肯定。长期以来，临床应用ICS控制支气管哮喘尤其是顽固性哮喘取得了令人满意的成效，该法以疗效确切、安全且副反应少等优点而深受国内外欢迎，并已成为国内针对哮喘治疗重点推广的一种疗法。但由于传统治疗习惯以及人们对静脉给药与口服用药的依赖性，国外已经推广开的ICS治疗目前尚未在我国得以全面推广，鉴于此，我国还应加大对支气管哮喘以及ICS治疗相关知识的宣传力度，对其治疗原理、方法与效果通过口头宣教、文字图片普及等方式宣传，努力提升患者对治疗方法的认知与

重视度，全面实现哮喘控制目标。