噬血细胞综合征误诊支气管肺炎1例

刘 丽 黄 锐 向 伟

贵州省铜仁市人民医院 1 临床教学部 2 肾脏内分泌血液科 554300

噬血细胞综合征(Hemophagocytic syndrome，HPS)，又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，是一组因多种致病因素导致活化的淋巴细胞和组织细胞增生，分泌大量炎症性细胞因子所引起的严重甚至致命的炎症反应综合征。主要特征是发热、肝脾肿大和全血细胞减少。HPS临床上少见，发病凶险，病死率高，症状缺乏特异性，极易误诊，延误病情，严重影响患者预后，回顾分析本病对提高医师诊疗水平及患者受益具有重要意义。

1 病例资料

患儿，男，1岁1个月，因“反复咳嗽7+d，发热4+d”入院，7+d前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，无咳痰、发热、气喘，于当地卫生院输“头孢呋辛”治疗效果不佳，咳嗽无缓解，4+d前患者出现发热，最高体温达39.5℃，予以“布洛芬混悬液”治疗，体温下降，不能恢复正常，伴寒战，无恶心、呕吐，无腹泻。查体：体温38.6℃ 脉搏133次/min ，呼吸32次/min，神志清楚，精神较差，心脏无特殊；双肺呼吸音粗，右肺闻及湿性啰音；腹软，肝肋下4cm，脾肋下2cm。辅助检查：血常规(2018年9月13日)：WBC 1.2×109/L、RBC 4.5×1012/L、Hb 94g/L、MCV 72.1fL、MCH 20.9pg、MCHC 288g/L、PLT 43×109/L。(2018年9月13日)生化：ALT 337.9U/L、AST 144.6U/L、GGT 823.8U/L、ALP 515.5U/L、Ab 35.3g/L、A/G 2.4、TBIL 17.5μmol/L、DBIL 9.9μmol/L、IBIL 7.6μmol/L、TBA 53.3μmol/L、CHE 6.8KU/L、CR 20.75μmol/L、LDH 910.2U/L、CK 48.3U/L、CK-MB 96.8U/L、HBDH 601.6U/L、CRP 8.1mg/L、甘油三酯3.19mmol/L。红细胞沉降率7mm/h。凝血功能PT 57.5s、APTT 94.2s、FBG 0.69g/L、DDC1.8μg/ml、FDP 4.3μg/ml。胸部CT示(2018年9月13日)：双侧支气管炎并右肺下叶感染，双侧胸腔少量积液，以右侧相对为著。头颅CT未见异常。骨髓象(2018年9月14日)：(1)有核细胞增生活跃，粒系占52%，红系占38%，粒红比=1.37∶1。(2)粒系：原粒以下可见，各阶段细胞形态比例大致正常。(3)红系：幼红比值增高，以中晚幼红细胞为主，部分红细胞胞体偏小，桨偏蓝，可见双核红；成熟红大小较一致，以小细胞为主，部分红细胞中心淡染区扩大。(4)淋、单系无特殊。(5)巨核细胞33个/2.0cm×3.0cm，其中颗粒巨2个，产板巨12个，血小板散在可见。血象：(1)白细胞数偏少 ；(2)成熟红细胞大小一致，以小细胞为主，部分细胞中心淡染区扩大；(3)血小板散在可见。铁染色：内外铁(-)。意见：缺铁性贫血。降钙素原0.318ng/ml。血培养(2018年9月18日)：阴性。铁蛋白>2 000ng/ml。免疫全套：免疫球蛋白G 1.09g/L，免疫球蛋白A 0.25g/L，免疫球蛋白M 0.16g/L，补体C3 0.63g/L，补体C4 0.59g/L。抗核抗体普检测正常。予以美罗培南、还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、阿昔洛韦、果糖二磷酸钠、人免疫球蛋白、集落刺激因子、输注血浆、冷沉淀等治疗后，仍持续高热，出院前复查：血常规(2018年9月20日)：WBC 0.3×109/L、RBC 3.35×1012/L、Hb 78g/L、MCV 73.4fl、MCH 23.3pg、MCHC 317g/L、PLT 31×109/L。生化：ALT 320.9U/L、AST 1 385.9U/L、GGT 252.6U/L、ALP 257.4U/L、Ab 26.1g/L、A/G 1.3、TBIL 99.1μmol/L、DBIL 91.0μmol/L、IBIL 8.1μmol/L、TBA 187.1μmol/L、CHE 2 605U/L、LDH 5 160.9U/L、CK 224.2U/L、CK-MB 208.4U/L、HBDH 1 969.6U/L、CRP 8.1mg/L、甘油三酯 3.19mmol/L。凝血功能PT 71.6s、APTT 157.0s、FBG<0.5g/L、DDC 3.07μg/ml、FDP 7.1μg/ml。

2 讨论

噬血细胞综合征主要是由于骨髓和淋巴系统组织中的巨噬细胞受到不当刺激，吞噬各种血细胞的现象。多见于2岁以内儿童，发病年龄越小，死亡率越高[1]。本病分为两大类，原发性HPS和继发性HPS，后者多为感染、肿瘤、自身免疫疾病、免疫缺陷病所致。国内外研究资料均显示无论在儿童还是成人，感染相关性是最常见类型，儿童多发生于有免疫缺陷者，以EB病毒感染最为常见[2]。原发性HPS系常染色体隐性遗传病，死亡率极高，如果不给予干细胞移植或骨髓移植等有效治疗，患儿一般在发病2个月内死亡。继发性HPS与感染、肿瘤及自身免疫性疾病相关，故HPS的早期识别和病因评估极为重要。由于噬血细胞综合征缺乏特异性实验室诊断方法，因此诊断上比较困难，为减少误诊和漏诊，国际噬血细胞综合征2004年诊疗指南提出诊断标准如下，满足以下2条中任1条可诊断：(1)符合HLH的分子诊断如PRF突变和SAP突变等。(2)临床及实验室标准(符合下列8条中的5条即可)：①发热；②脾大；③血细胞减少≥2系，Hb<90 g/L(婴儿<4周血红蛋白<100g/L)、PLT<100×109/L、中性粒细胞<1×109/L；④空腹甘油三酯≥3mmol/L和(或)纤维蛋白原≤1.5g/L；⑤骨髓、脑脊液和淋巴结中噬血细胞增多，没有恶性肿瘤的证据；⑥铁蛋白≥500μg/L；⑦NK细胞活性减低或缺如；⑧sCD25(sIL-2R)≥2 400U/ml。

本例患儿发热超过1周>38.5℃，肝脾肿大，三系血细胞减少，空腹甘油三酯>3mmol/L，纤维蛋白原<1.5g/L，铁蛋白≥500μg/L，并伴有凝血功能障碍、肝功能异常、心肌受损、免疫缺陷；虽然骨髓虽未见噬血细胞、恶性肿瘤细胞、异常组织细胞，自身免疫性检查未见异常，可排除肿瘤继发噬血细胞综合征、恶性组织细胞病、伴发于自身免疫性疾病的巨噬细胞活化综合征；我院无相关基因检查，结合患者免疫缺陷，考虑感染相关性噬血细胞综合征可能性较大。虽然该患者骨髓象未见噬血细胞，可能与疾病初期噬血细胞较少不易检出有关，若找到噬血细胞亦不能诊断噬血细胞综合征，因有不少疾病可出现少量噬血细胞，在诊断本病时还需结合相应临床表现，该患者临床表现并且诊断标准中8条指标的5条，故诊断噬血细胞综合征，可连续多次骨髓穿刺或骨髓活检以提高噬血细胞检出率，进一步于上级医院行相关基因检查为该患儿找出更有力支持证据。

总之HPS缺乏特异性临床表现，大多临床医生对该病普遍认识不足，往往容易误诊，如临床遇到发热、黄疸、 肝脾肿大，肝功异常伴血细胞减少的患者，应警惕本病可能[3]，需要尽早行病原学、骨髓穿刺细胞学检查等检查，早诊断和干预，降低病死率，减少误诊误治。