腹腔镜下保留神经的宫颈癌根治术现状及争议

刘育松 黄 浩

1 广东医科大学研究生院，广东省湛江市 524023； 2 南方医科大学附属南海医院妇科

宫颈癌是女性生殖道最常见的妇科恶性肿瘤，发展中国家要高于发达国家。据统计2015年我国宫颈癌新发病例9.89万人，死亡3.05万人[1]。宫颈癌的治疗主要为手术与放化疗，宫颈癌根治术(Radical hysterectomy，RH)即广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术为宫颈癌治疗的标准术式，传统的宫颈癌根治术为了保障肿瘤切除的完全性，手术范围大，常常造成盆腔自主神经的损伤从而引起术后一系列的脏器功能障碍，影响患者的生活质量，直到1921年一位名叫Okabayashi的日本学者首次开展了保留神经的宫颈癌根治术，接着日本学者对该术式不断进行改良，直到1988年Sakamoto将保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术介绍给全世界，并把该术式命名为“东京术式”，此后，保留神经的广泛性子宫切除术(Nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)在全世界得以逐渐开展。近20年来随着微创外科和腹腔镜器械的高速发展，腹腔镜宫颈癌根治手术(Laparoscopic radical hysterectomy,LRH)以其微创等优势已得到广泛认可，在2015年的NCCN指南[2]已明确指出宫颈癌的广泛性子宫切除术可以经腹腔镜技术完成，目前关于RH手术范围的分类主要采用Querleu D等[3]提出的Q-M分型，广泛性子宫切除术为Q-M分型中的C型，根据是否保留自主神经又分为C1、C2型，目前LNSRH仍是备受大家关注及讨论的话题。本文就这一术式目前的研究现状及争议作一概述。

1 关于手术并发症及术后脏器恢复

关于LNSRH的研究国内外均有相关的报道。夏欢等[4]对235例早期宫颈癌患者的临床研究表明普通LRH组与LNSRH组患者的手术时间、术中出血量、术中及术后并发症比较差异无统计学意义，且更有利于膀胱功能的恢复。国外Shi R等[5]的一项回顾性研究得出了相似的结果，并指出对于训练有素的腹腔镜手术医生，LNSRH是一种安全、可行且简便的手术方法，接受LNSRH的患者的生活质量比接受LRH的患者更令人满意。刘开江等[6]对219例宫颈癌患者分别行LRH(150例)、LNSRH(69例)的临床研究表明LNSRH与LRH在术中出血量及术后住院日方面差异无统计学意义(P>0.05)，LNSRH组手术时间短于LRH组(P<0.05)，术后留置尿管时间更短，张力性尿失禁、排尿时间延长、排尿困难症状的恢复要优于LRH组。一项多机构经验[7]表明接受LNSRH的患者住院时间比接受LRH的患者短，60d盆底功能障碍率(包括排尿、排便和性功能)均较低(P=0.02)。以上资料表明LNSRH较LRH在未增加手术并发症的同时更利于患者术后膀胱等脏器功能的恢复。

2 关于肿瘤切除的完全性及其对生存率的影响

保留神经是否会影响肿瘤切除的完全性、甚至影响患者的远期预后是目前的争议点之一。夏欢等人[4]的一项临床研究包括235例分别行LRH(116例)、LNSRH(119例)的早期宫颈癌患者，两组宫旁切除长度、阴道切除长度及淋巴结切除数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)，并且术后病理结果证实手术切缘均无肿瘤组织，术后平均随访52个月(48～92个月)，生存分析(Kap-lan-Meier法)LNSRH组和LRH组术后5年生存率分别为86.4% 和89.1%，Log rank检验两组患者术后生存时间分布差异无统计学意义(P=0.663)。另外一项总共纳入了20项研究的meta分析[8]表明保留神经的患者不仅膀胱和肛门直肠功能障碍较少，膀胱和肛门直肠功能恢复的时间更快，另一方面，两者之间的局部复发和总体复发率相似，但同时也指出该结论应该在更广泛的临床试验中进一步验证。陈丹等[9]对保留神经的宫颈癌广泛性子宫切除术做了荟萃分析，得出结论：NSRH组较RH组宫旁组织切除长度减小、手术总时间延长，差异有统计学意义，术中淋巴结切除数及术中出血量无明显差异，术后随访的11个月期间，两组所有患者均无转移、无复发，但可惜的是该研究未能作出亚组分析。Kim HS等[10]对包括2000年1月—2014年2月的2 253名患者的7项前瞻性和安全性回顾性队列研究进行了粗分析，然后根据研究设计、研究质量进行亚组分析，得出结论：保留神经的宫颈癌根治术可能不会影响宫颈癌患者的预后和性功能。以上文献均表示术中保留神经并不会影响肿瘤切除的完全性同时未增加患者的远期不良预后，但目前关于术中保留神经的前瞻性研究仍较少，需要更多的前瞻性研究验证。

3 关于宫颈转移途径的新发现

宫颈癌最常见的转移方式为直接蔓延、血行转移、淋巴转移，近年来有研究表明嗜神经浸润也是宫颈癌转移的一种方式。张国楠等[11]对接受手术治疗的临床病理资料完整的238例早期子宫颈癌患者的研究提示，早期宫颈癌PNI的发生与肿瘤直径、间质浸润深度、宫旁浸润、淋巴脉管间隙浸润、淋巴结转移明显相关(P<0.05)，是影响术后无病生存期(Disease-free survival，DFS)和总生存期(Overall survival，OS)的不良因素，但同时多因素分析指出PNI不是影响患者DFS或OS的独立因素(P>0.05)。Zhu Yi等[12]对210例接受了RH的早期宫颈癌患者(IA2-IIA)的研究表明PNI患者更可能表现出不良的组织病理学特征，如肿瘤大小增加，间质浸润深度、宫旁浸润、脉管间隙浸润和淋巴结转移(均P<0.05)，患者PNI表现出较短的DFS和OS(分别为P=0.002和P=0.017)，同时也指出PNI未被确定为复发或死亡的独立危险因素。一项荟萃分析[13]指出：PNI与OS相关(P=0.001)，尽管PNI组的DFS较低(P=0.28)，但结果无统计学意义，PNI应该是治疗宫颈癌的独立预后因素，并决定在手术后进行辅助治疗，不足的是该荟萃分析仅有三项观察性研究，许多患者接受了新辅助化疗,后期PNI的准确性及比率将降低。目前的研究表明PNI可能影响宫颈癌根治术后DFS和OS，但尚未明确是复发或死亡的独立危险因素，仍需要更多临床证据证实。

4 保留神经的关键步骤及术中术后的判断标准

国内外均有宫颈癌术中如何成功保留神经及判断是否成功保留神经的相关报道，遗憾的是目前尚未有统一标准，国内陈春林[14]提出术中保留的神经不但要在解剖学上完整或部分完整，而且在功能上亦需要是完备的，并从解剖学上提出保留神经的关键点：术中并非保留所有的盆腔自主神经，保留的盆腔自主神经要具备整体结构上的完整性和通路上的完好性。刘开江等[6]总结出LNSRH术的难点主要为：子宫深静脉、膀胱上静脉走行及数量变异大，静脉及神经可交错呈网状以及术中静脉出血后造成视野模糊均可导致神经及血管损伤，反复止血操作亦可增加神经损伤，盆腔自主神经细小，呈片状分布，目前，尚未明确术中需要保留神经的数量，应尽量保留神经主干及其分支，能否成功保留盆腔自主神经需待观察术后膀胱功能后判断。Kraima AC 等[15]的研究表明宫颈癌根治手术中膀胱丛与远端输尿管有非常密切的关系，输尿管的完全游离可引起交感神经和副交感神经神经支配改变，从而影响盆腔脏器的功能，最终导致术后病人的膀胱功能障碍。因此，远端输尿管应被视为可破坏膀胱丛的危险区域。梁美蓉等[16]的研究以子宫深静脉及其属支为解剖学标志，通过打开宫颈旁间隙从而保留下腹下神经丛的膀胱支，具体步骤是从髂内静脉起始部游离子宫深静脉，并切除子宫深静脉上方脂肪和淋巴组织，寻找子宫深静脉膀胱支和宫颈支，在子宫深静脉膀胱支和宫颈支交汇处分离宫颈旁间隙，在宫颈旁间隙与阴道旁间隙之间，电凝、离断膀胱宫颈韧带后叶，保留子宫深静脉膀胱支及其下方的神经组织，并指出其治疗效果与其他文献NSRH的疗效相当，且安全、可行，为简化腹腔下C1型子宫切除术的手术步骤提供了参考。我们在切除主韧带血管部保留神经的具体做法是沿子宫深静脉表面剪开鞘膜逆行至髂内静脉处，充分凝固关闭其交界部并切断，上提子宫深静脉残端，紧贴血管壁凝切壁外组织及汇入其中的 3 ～5 支膀胱中、下静脉(保留其下的内脏神经)逐条凝闭切断。目前的研究表明保留神经需要尽量减少术中对神经的操作，保留神经主干及分支特别是解剖整体结构上的完整，术中以子宫深静脉为标志保留神经是安全可行的。

另外还有一些方法如术中电刺激来判断术中是否成功保留神经，随器械的发展，一些新的器械如超声外科吸引器(Ultrasonic surgical aspirator，CUSA)[17]使得保留神经的成功率进一步提高。目前比较直观判断是否成功保留神经的术后标准应该是术后拔除尿管的时间及患者的主观感受，客观方法有拔除尿管后尿动力学检测、B超测量膀胱残余尿量，但尿动力学检测费用较昂贵，部分医院可能无法开展。

5 展望

腹腔镜下保留神经的宫颈癌根治术是可行的，在不影响患者远期生存率的同时可以加快患者术后康复，目前宫颈癌的诊断主要靠临床诊断，需要2名以上有经验的妇科肿瘤专家共同诊断，而保留神经不仅对手术技巧、也对解剖等理论知识有较高的要求，这一方面也限制了保留神经手术的开展，近年来由郎景和院士牵头、南方医科大学南方医院组织的中国大陆部分地区宫颈癌临床诊疗大数据(简称1538项目)在2014年正式启动，现已接近尾声,数据显示C1型宫颈癌根治术仅仅占0.63%[18]。腹腔镜下保留神经的宫颈癌根治术的发展依然任重道远，任何一种事物都是要经过发展、认识和重新认识的，既往关于保留神经的研究大多数为回顾性研究，需要更多前瞻性大样本数据报道进一步验证。