李应存应用敦煌大泻肝汤治疗抑郁症

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(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020；2.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020；3.北京中医药大学，北京 100029)

敦煌学是当今国际上的一门显学，敦煌医学为敦煌学的重要组成部分，其内容包括医理、诊法、本草、医方、针灸等方面，其医方类著作记载处方共计1240余首，这些医方治疗疾病的范围相当广泛，包括了内、外、妇、儿、耳、鼻、喉、眼、口腔、皮肤等科的疾病。李应存教授为国内敦煌医学研究著名专家，敦煌医派代表人物，现任国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人。李教授长期的中医临床服务工作及其在工作方面一丝不苟的精神使其积累了丰富的临床经验，其将敦煌医学理论灵活应用于临床，并强调既要注重理论也要结合临床，二者互为根本。抑郁症属于中医“郁证”范畴，是由于情志不畅、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物哽塞等为主要临床表现的一类病症[1]。李应存教授认为抑郁症多为肝气郁结所致，情志不舒、气血郁滞，日久影响其他脏腑功能，治当疏肝解郁、理气畅中、清热除烦。肝脏具有疏通、畅达的特性，犹如春升之气，正如《类证治裁》云：“木性升散，不受郁遏，郁则经气逆。”笔者有幸成为李应存教授学术经验继承人，受益匪浅，现将其运用大泻肝汤治疗抑郁症的临床经验加以整理并介绍如下。

1 大泻肝汤概述

大泻肝汤是敦煌医理类著作中《辅行诀脏腑用药法药》中的方剂之一，为治疗肝气郁结、郁而化火之症所设，原卷子藏于河北省威县中医师张偓南先生家，世代珍传至偓南先生娣孙大昌先生；时值文革，原卷子焚毁，现仅存两个抄本，一本为张大昌先生对原卷子日夜展玩，诵记如流，原卷子焚毁后，追忆书成；另一本为大昌先生弟子根据原卷抄录[2]。原方记载如下：“大泻肝汤。治头痛，目赤，多奎怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两，黄芩、大黄、生姜切各一两。(右)上六位，以水五升，煮取二升，温分再服。”[3]方中枳实疏肝止痛、理气消胀；芍药缓急柔肝；黄芩、大黄合用，可清肝理气、利胆泻火，张仲景《五脏论》云：“大黄宣引众公，乃得将军之号。”[3]生姜和胃降逆，甘草补脾益气调中，一方面与芍药合用加强缓急止痛之效，另一方面可防止黄芩、大黄苦寒伤脾，如张仲景在《五脏论》中云：“甘草有安和之性，故受国老之名。”[3]

2 临床运用

抑郁症是临床常见精神疾病，主要表现为情绪低落、悲观失望、缺乏兴趣、思维迟缓、主动性下降、饮食睡眠差，甚至出现自杀的念头和行为等。其病变涉及心、肝、肺、脾、肾等脏腑，病理上多涉及气、血、痰、火、湿、食等因素。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，因病而郁也。至若情所伤，导致肝失疏泄、脾失健运、心神失养，脏腑气机不和所致情感之郁，总则由乎心，此因郁而病也。”[4]为此，李教授以大泻肝汤化裁，从肝论治，标本兼顾。若出现胆小、紧张等肝胆气虚现象，则加入龙齿、龙骨、珍珠粉等镇静安神；若失眠、烦躁、口干，则加入酸枣仁、柏子仁等养心安神治其虚烦不眠；若有胸闷、心悸，则加入栝蒌、薤白等宽胸理气，调郁遏之气机；若出现食少、便溏、乏力等脾气虚损之象，则加入党参、黄芪、白术、干姜等甘温之品补脾益气。

3 典型病例

黄某，女，17岁。2017年10月9日初诊。失眠半年，加重1月。患者常因琐事情绪低落，沉默寡言，烦躁失眠，入睡困难，眠浅易惊醒。1月前，失眠及情绪烦躁症状加重，对周围事物无兴趣，纳可，二便调，舌淡红苔白腻，边有齿痕，脉弦数。辨证：肝郁气滞。治法：疏肝解郁，除烦安神。处方：枳实6 g、麸炒白芍12 g、黄芩6 g、酒大黄1 g、白术30 g、槟榔10 g、石菖蒲20 g、木香20 g、龙齿30 g、龙骨30 g、合欢花20 g、合欢皮30 g、首乌藤25g、炒柏子仁25 g、炒鸡内金30 g、甘草15 g，3剂，每日1剂，水煎，早中晚饭后1 h服用。

2017年10月11日二诊：患者失眠、心烦症状减轻，精神状态有所改善，仍眠浅，沉默寡言，舌脉如前。守方加用磁石30 g、改合欢花30 g、首乌藤30 g、木香25 g、麸炒白芍18 g，继服6剂。

2017年10月18日三诊：患者失眠、心烦抑郁、沉默寡言症状明显减轻，脉象较前和缓。守方改白芍24 g、木香30 g、龙骨40 g，继续服15剂。2018年1月随访诸症无复发，学习成绩优良。

按：本病病机为情志不舒、气机郁滞。郁者，滞而不通之谓也，治宜疏肝解郁安神。肝气不调达，可致心烦、抑郁，思虑过度，伤及心脾，心失所养而致神志不安，出现失眠、易惊等症状。《灵枢·本神》中云：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”[5]方用大泻肝汤化裁，方中枳实疏肝理气止痛；黄芩、大黄清肝利胆；芍药柔肝缓急；甘草补脾调中，一方面与芍药合用加强缓急止痛之效，另一方面可防止黄芩、大黄苦寒伤脾；白术、槟榔、炒鸡内金健脾燥湿；龙齿、龙骨、石菖蒲开窍镇静安神；木香辛香而散，与合欢花、合欢皮合用理气解郁安神；首乌藤、炒柏子仁宁心安神。二诊时患者失眠、心烦症状减轻，精神状态有所改善，加用磁石，加大合欢花、首乌藤、木香、麸炒白芍用量以解郁安神。三诊时患者病情平稳，失眠、心烦抑郁、沉默寡言症状明显减轻，脉象较前和缓。故稍微加大白芍、木香、龙骨剂量，继服15剂。

4 结语

随着现代生活压力的不断增大，抑郁症的发病率呈现逐年升高的趋势，尤其是年轻人群。因此李应存教授认为抑郁症的治疗不仅要采取辨证论治的方法，还应当重视人体的病证结合、整体调理，适当应用补益心脾、理气安神、滋养肝肾等方法综合诊治。敦煌大泻肝汤主治肝郁气滞证，李教授应用其为主方加减化裁治疗肝郁气滞型抑郁症疗效显著。李教授还指出抑郁症患者病情容易复发，平时还应当注意预防，保持心情舒畅，保证充足睡眠，规律生活，注意膳食平衡，保持乐观、战胜疾病的信心等。