小针刀联合玻璃酸钠注射治疗老年肩袖损伤

肩袖(rotator cuff)是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的,其腱性部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构,对于肩关节的稳定性与正常活动起着至关重要的作用,但也易受到损伤。肩袖损伤(rotator cuff injury)是引起肩痛的一个重要原因,也是临床常见的肩关节疾病。该疾病在以肩痛为主诉而就诊的60岁以上老年人中常见,患病率高达70%[1]。研究表明年龄导致的退行性改变是肩袖损伤发生的主要因素[2]。Lehman等[3]的尸体研究发现:60岁以下肩袖全层断裂者不到6%,60岁以上肩袖损伤比例大于60%,随着人口老龄化和锻炼人群的增多,肩袖损伤的发病率在中国逐年升高。

目前对肩袖损伤的治疗方法包括保守治疗,如物理治疗、针灸、康复按摩等,可部分缓解症状,但远期效果不理想,且复发率高。手术治疗包括切开修补重建和关节镜下修补重建,适用于大型肩袖撕裂及保守治疗无效者。但老年人的肩袖损伤大部分是不需要手术治疗的,选择一种有效、快捷、创伤小的治疗办法显得尤为重要。我科采用小针刀联合玻璃酸钠注射治疗老年退变性肩袖损伤,疗效肯定,多数病人的症状能够得到有效的改善,生活质量明显提高,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年8月至2017年7月符合要求的老年退变性肩袖损伤病人24例,其中左肩10例,右肩14例。将其随机分为治疗组(12例)和对照组(12例),治疗组男2例,女10例;年龄60～85岁，平均(72.5±10.6)岁;病程1个月～3年。对照组男3例,女9例;年龄62～81岁，平均(71.5±11.1)岁;病程1个月～3年。2组病人年龄、性别及病程的比较,差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断

1.2.1 临床表现:(1)肩部疼痛,尤以夜间疼痛明显;(2)肩关节活动受限;(3)肌肉萎缩,肌力下降;(4)疼痛弧实验阳性;(5)撞击试验阳性等。

1.2.2 辅助检查:X线、彩超、磁共振显像等。

1.3 纳入标准 (1)综合临床及辅助检查,诊断肩袖损伤;(2)年龄>60岁;(3)无明显外伤史、无手术治疗史;(4)依从性良好,同意本治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)有明确外伤史或巨大撕裂的病人;(2)肩关节肿瘤、结核等病人;(3)肩关节周围皮肤破损或有皮肤疾病病人;(4)糖尿病病人;(5)3个月内有心脑血管病发作者;(6)患有凝血障碍疾病者。

1.5 疗效评定标准 采用肩关节UCLA功能评分进行疗效评估:评分<29分为差,29～33分为良,34～35分为优;于治疗后随访3、6、12个月时,行Constant-Murley肩关节功能评分。

1.6 治疗方法 治疗组:病人取侧卧位,患侧肩关节在上,医用记号笔肩关节周围定点,包括肱骨大结节、结节间沟、冈上肌肌腱、肩胛骨喙突等。常规消毒、铺巾,1%利多卡因注射液局部浸润麻醉,依照四步进针规程行疏通、剥离,玻璃酸钠注射液关节腔内注射,治疗后局部无菌包扎,24 h后,行关节功能锻炼,3 d内保持术区干燥,避免剧烈活动,每周治疗1次,2～3次为一个疗程。对照组:行关节周围理疗、封闭及关节功能锻炼。

2 结果

2.1 疗效评价 治疗后随访3、6、12个月,根据肩关节UCLA功能评分,治疗组有效率明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较(n=12)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 2组Constant-Murley肩关节功能评分比较 治疗前,2组Constant-Murley肩关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后3、6、12个月,治疗组Constant-Murley肩关节功能评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组Constant-Murley肩关节功能评分比较(n=12,分)

注:与对照组比较,**P<0.01

3 讨论

肩袖是肩关节周围四块重要肌肉的腱性部分,它们保护着肩关节,并支配肩关节活动。具有悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂的作用,对盂肱关节的稳定和活动作用很大,并维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。这种解剖关系使肩袖在肩关节活动中易受损伤,肌腱及其止点处经常处在被牵拉的紧张状态,尤其是冈上肌肌腱处在肱骨与肩峰两个骨性结构之间,当肩关节前屈、外展时,肱骨大结节与肩峰前1/3、喙肩韧带和肩锁关节发生撞击,导致肩峰下滑囊炎,甚至肩袖撕裂损伤[4]。

肩袖损伤的病因主要为退变、缺血、撞击、创伤等[5-6]。老年性肩袖损伤多由慢性损伤引起,尤以撞击损伤多见。当肩关节运动外展达90°并极度外旋时,肩袖止点的关节侧与后上方关节盂唇发生撞击,反复的撞击导致软组织慢性损伤[7-8]。损伤过程中产生的高应力引起肌纤维撕裂、出血,产生无菌性炎症,机体在自我修复过程中,肌肉、韧带及骨之间相互粘连。长期的慢性损伤就会形成疤痕甚至挛缩,由此促使肌腱钙化、骨质增生,引起疼痛、关节功能障碍[9]。

对于老年性肩袖损伤的治疗以缓解或消除疼痛、恢复关节功能、改善生活质量为主要目标。目前治疗包括物理、针灸及手术治疗等。针刀疗法是一种介于手术和非手术疗法之间的闭合性松解术[10]。在治疗部位刺入,对病变组织进行切割、剥离,松解粘连,疏通经络,加速血液循环,促进炎症物质的代谢、吸收[11-13]。玻璃酸钠又名透明质酸钠,为关节及腱鞘内滑液的主要成分,起润滑、覆盖屏障及缓冲应力作用,可减少摩擦,改善软组织及关节挛缩,抑制软骨变性,促进病理性关节液的吸收,增加润滑功能[14]。

笔者以小针刀松解软组织内高应力点的粘连、瘢痕、挛缩,消除应力的不平衡,玻璃酸钠注射可有效改善和恢复肌肉、韧带的收缩性,增加关节活动度,减少关节内压力和炎性渗出,使疼痛、肿胀和功能障碍等临床症状得到有效改善。从根本上治疗本病,从而能取得满意而持久的临床疗效。本研究结果显示,治疗后3、6、12个月,治疗组的有效率及Constant-Murley肩关节功能评分均显著高于对照组,提示针刀疗法可明显减轻局部炎症,镇痛效果显著,且治疗后病人肩关节功能明显改善,复发率低,近、远期疗效肯定,优于传统治疗。

综上所述,采用小针刀对软组织高应力点的粘连、瘢痕、挛缩的松解,消除了应力的不平衡,配合玻璃酸钠注射可有效消除炎症,恢复关节周围软组织功能,缓解症状,能取得满意、持久的临床疗效。其创伤小,费用低,操作简单,值得在临床实践中进一步推广和应用。