早期抗焦虑抑郁治疗对伴焦虑抑郁情绪的老年原发性高血压病人动态血压及心率变异性的影响

原发性高血压(EH)和焦虑抑郁情绪分别是临床常见的心身疾病。EH病人所经历的诸多负面情绪可促进焦虑抑郁的发展[1];而焦虑抑郁情绪又是导致EH发生、发展的最直接因素之一,可显著降低病人降压治疗的依从性,导致病人心血管疾病死亡率增高[2-3]。因此,面对日益增多的 EH 共病焦虑抑郁的老年病人,在尚无心、脑、肾及外周血管等临床并发症依据的病程早期进行有效地抗焦虑抑郁治疗,是提高病人治疗依从性、降低心血管疾病死亡率的重要举措。本研究通过分析病人24 h动态血压(ABPM)及 24 h心率变异性(HRV),观察在病程早期进行抗焦虑抑郁治疗对老年EH伴发焦虑抑郁情绪病人的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用医院焦虑抑郁量表(HAD)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)(24项版本),评估2014年9月至2017年8月晋江市医院心内科住院部收治的尚处于病程早期且治疗依从性低(未服药或已自行停服降压药物≥2 周)的163例老年EH病人的心理状态,将其中伴焦虑抑郁情绪的病人(共74例)纳入本研究。入选标准:(1)符合老年EH诊断标准[4]:年龄≥65岁、收缩压(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg;(2)HAD 评分≥9分且HAMA评分≥14分或HAMD评分≥20分;(3)签署知情同意书,自愿参与本研究。排除标准:(1)继发性高血压;(2)心律失常及能明显影响 HRV的疾病(如甲状腺机能亢进症、糖尿病、明显贫血、急性感染等);(3)有突发家庭变故或近3个月内服用精神影响药物。本研究已获得医院伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

1.2.1 分组方法:按就诊顺序进行编码,应用随机数字表法将74例病人随机分为综合治疗组和单纯降压组,每组各37例。

1.2.2 治疗方法:所有病人晨起口服苯磺酸氨氯地平(商品名络活喜,辉瑞制药有限公司生产,国药准字H10950224)1片(5 mg),接受包括健康教育、心理支持的认知行为治疗[5],每2周随访1次;综合治疗组晨起加服氟哌噻吨美利曲辛(商品名黛力新,丹麦灵北制药厂生产,国药准字H20020474)1片(每片分别含有氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg)。总疗程 8 周。治疗前后所有病人检测血生化,监测24 h ABPM及HRV,治疗后再次接受HAMA及HAMD评价。

1.3 观察指标 ABPM 包括:(1)各时段平均SBP及DBP:24 h SBP、24 h DBP、白天(dSBP、dDBP)、夜间(nSBP、nDBP);(2)清晨SBP、夜最低SBP;(3)动态脉压(APP)及血压晨峰(MBPS);(4)血压昼夜节律:nSBP和nDBP下降10%～20%为杓型,<10%为非杓型。HRV包括:(1)24 h内全部正常R-R间期及每5 min正常R-R间期平均值的标准差(SDNN、SDANN);(2)相邻正常R-R间期差值的均方根及差值大于50 ms的个数所占的百分比 (RMSSD、PNN50)。

2 结果

2.1 2组基线资料比较 2组基线资料间差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表 1。

表1 2组基线资料比较(n=37)

2.2 治疗前后2组HAMA及HAMD评分比较 治疗前,2组HAMA及HAMD评分差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组的HAMA及HAMD评分均较治疗前明显降低,且综合治疗组降低的幅度明显高于单纯降压组(P< 0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后 HAMA 及 HAMD 评分比较(n=37,分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与单纯降压组比较,△P<0.05

2.3 治疗前后2组ABPM及HRV各指标比较 治疗前,2组ABPM及HRV各指标之间差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组的ABPM各指标均降低(P<0.05),HRV各指标均升高(P<0.05);综合治疗组的非杓型血压的发生率明显降低(P<0.05),而单纯降压组无明显变化(P>0.05)。治疗后,2组间的24 h SBP、dSBP、dDBP、APP、MBPS差异无统计学意义(P>0.05);而综合治疗组的24 h DBP、nSBP、nDBP、清晨SBP、夜最低 SBP 及非杓型血压的发生率均显著低于单纯降压组(P<0.05),HRV指标显著高于单纯降压组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后ABPM及HRV指标比较(±s,n=37)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与单纯降压组比较,△P<0.05

2.4 不良反应 综合治疗组与单纯降压组分别有5例和4例出现头晕(χ2=0.126,P=0.722),3例和2例出现踝部轻度浮肿(χ2=0.214,P=0.643),4例和3例出现失眠(χ2=0.158,P=0.691),差异均无统计学意义;治疗期间2组均无严重不良反应,治疗后血尿常规、血生化均无明显异常。

3 讨论

临床研究表明,伴焦虑抑郁情绪的老年 EH 病人的ABPM水平和非杓型血压发生率均明显增高, HRV 指标也随着焦虑抑郁情绪程度的加重而进行性下降[6-7];而ABPM负荷值增高和血压昼夜节律异常,独立并显著地与高血压引起的靶器官损害相关[8]; HRV指标的降低则可独立预测老年人心脏性猝死的风险[9]。可见24 h ABPM 和HRV 分析可用于评估伴焦虑抑郁情绪的老年EH病人靶器官损害及心血管事件的风险。

中国专家共识指出,心血管科精神心理问题病人的临床处理主要包括支持性心理帮助、运动疗法和药物治疗;其中认知行为治疗是主要的支持性心理帮助手段,包括健康教育、心理支持、提高治疗依从性和定期随访[5]。由于县级医院心内科医生普遍缺乏运动疗法相关的专业培训,本研究干预焦虑抑郁情绪的方案为抗焦虑抑郁药物治疗和(或)认知行为治疗。

本研究中,所有病人在苯磺酸氨氯地平降压治疗的基础上,接受认知行为治疗,均能定期随访到研究结束,治疗依从性明显提高。结果显示,单纯降压组经过认知行为治疗及降压治疗后,随着ABPM各指标的降低、HRV指标的升高, HAMA、HAMD评分相应降低。可见,辅以认知行为治疗的降压治疗,在有效降低血压的同时,可改善心脏自主神经功能紊乱,缓解焦虑抑郁情绪[10];提示自主神经功能紊乱可能是高血压和焦虑抑郁情绪之间密切联系、互为因果的重要病理生理学机制之一。

本研究中,综合治疗组联合抗焦虑抑郁药物治疗后,HAMA及HAMD评分、 ABPM部分血压测值(24 h DBP、nSBP、nDBP、清晨SBP、夜最低SBP)、 HRV指标得到进一步的改善,且非杓型血压发生率也较治疗前及治疗后的单纯降压组明显降低。说明联合抗焦虑抑郁药物的综合治疗措施可进一步缓解病人的情绪障碍、改善心脏自主神经功能、降低动态血压水平、并恢复血压正常节律;提示抗焦虑抑郁药物可降低病人靶器官损害及心血管事件的风险。

本研究选择的抗焦虑抑郁药物为氟哌噻吨美利曲辛,具有在心血管病病人中应用的安全性证据,轻、中度焦虑抑郁是其广泛适应症之一[5]。本研究显示,综合治疗组的不良反应发生率与单纯降压组相比较,差异无统计学意义，安全性较高，与其他研究结果一致[11]。

综上所述,在病程早期抗焦虑抑郁药物治疗有利于伴焦虑抑郁情绪的老年 EH 病人提高治疗依从性、缓解情绪障碍、改善心脏自主神经功能、降低ABPM水平、恢复血压正常节律,提示抗焦虑抑郁药物治疗可降低病人靶器官损害及心血管事件的风险。由于本研究观察病例数较少,治疗观察时间仅 8 周,研究结果具有一定的局限性,尚需在临床工作中进一步积累病例,并进行长期的随访观测。