老年急性气管支气管炎致剧烈咳嗽病人常用抗菌药物的选择

急性气管支气管炎是因感染、过敏或理化刺激等因素引起的支气管树黏膜急性炎症,病原为各种病毒、细菌或混合感染等[1]。该病是呼吸科门诊常见且多发的疾病。咳嗽是其主要症状之一。急性气管支气管炎所致的剧烈咳嗽不仅影响病人日常生活、工作和睡眠[2],而且可以引起病人血压突然升高、骨折和晕厥等严重并发症[3-5];治疗不当还可转成慢性或发展成肺炎[5]。对老年人易造成不良后果,应引起重视。

由于大多数病人为干咳,痰细菌培养结果又需多日,且阳性率低,因此老年急性气管支气管炎致剧烈咳嗽的治疗大多是经验性选药。虽然急性气管支气管炎的治疗文献报道很多,但如何根据病人的临床特征经验性选药未见报道。本研究根据卫生部颁发《抗菌药物临床应用指导原则》[6]对门诊接诊的老年急性气管支气管炎致剧烈咳嗽128例病人随机给予口服克拉霉素、头孢羟氨苄和左氧氟沙星治疗,观察分析各组疗效,总结治疗有效病人的临床特征,为急性气管支气管炎致剧烈咳嗽的老年病人的治疗提供临床选药参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年5月至2017年5月南京医科大学附属老年医院呼吸科门诊确诊的老年急性气管支气管炎致剧烈咳嗽病人128例。随机分别给予口服克拉霉素(克拉组)、头孢羟氨苄(头孢组)和左氧氟沙星(左氧组)。其中克拉组40例,男23例,女17例,年龄60～86岁,平均(71.63±8.89)岁,咳嗽3～7 d,平均(6.00±0.99)d。头孢组44例,男24例,女20例,年龄60～88岁,平均(71.02±8.06)岁,咳嗽3～7 d,平均(5.50±1.52)d。左氧组44例,男25例,女19例,年龄60～86岁,平均(70.59±7.85)岁。咳嗽3～7 d,平均(5.66±1.38) d。治疗前3组病人的性别、年龄、咳嗽天数、主要临床表现、肺部听诊、胸片、实验室检查和就诊前治疗情况等比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.1.1 纳入标准:(1)符合急性气管支气管炎诊断标准[1];(2)所有病人咳嗽症状积分为3分[2,7];(3)所有病人治疗前均未使用过抗菌药物；(4)所有病人经服止咳、清热解毒或过敏药物治疗无效。排除标准:(1)明确上呼吸道感染、鼻炎、肺炎、支气管哮喘、慢性支气管炎等肺部疾病病人;(2)有过敏史和饲养宠物的病人；(3)有严重心、肝、肾功能不全的病人;(4)有贫血、血小板减少等血液系统疾病病人。

1.1.2 伦理:所有病人选药均根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[6]，3种药物均为门诊常用药物,医生在治疗此病时均可以选用。

1.2 治疗方法 (1)克拉组:克拉霉素(扬子江药业集团有限公司)每次0.5 g,2次/d。(2)头孢组:头孢羟氨苄(广州清远华能制药有限公司) 每次1.0 g,2次/d。(3)左氧组:左氧氟沙星(江苏恒瑞医药股份有限公司)每次 0.5 g,1次/d。每位病人给予3 d药量,治疗3 d后复诊,再次进行咳嗽症状积分评估。3组止咳和利咽用药均相同。

1.3 观察指标

1.3.1 (1)咳嗽症状积分:无咳嗽为0分;每日间断咳嗽,不影响日常生活和工作为1分;每日频繁咳嗽,轻度影响日常生活、工作和夜间睡眠为2分;每日频繁咳嗽,严重影响日常生活、工作和夜间睡眠为3分[2]。

1.3.2 疗效评判:按卫生部颁布的“抗菌药物临床研究指导标准”分为4级。痊愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常;显效:病情明显好转,但不够明显,但上述4项中有1项未恢复正常;进步:用药后病情有所好转,但不够明显,上述4项中有1项以上未恢复正常;无效:用药72 h病情无改善或加重。痊愈与显效作为临床有效计算,进步与无效作为无效计算[7]。

2 结果

2.1 3组治疗后咳嗽症状积分比较 治疗前3组咳嗽症状积分均为3分,治疗3 d后3组咳嗽症状积分均明显改善(P<0.05),但3组间咳嗽症状积分分布差异有统计学意义(χ2=14.77,P<0.001),进一步两两比较发现左氧组咳嗽症状改善较克拉组和头孢组更优,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 3组治疗后咳嗽症状积分比较(n)

注:与左氧组比较,*P<0.05

2.2 3组疗效比较 克拉组治疗有效19例(47.5%)，头孢组治疗有效12例(27.3%)，左氧组治疗有效32例(72.7%)。左氧组有效率明显高于克拉组和头孢组(χ2=18.255,P<0.01)。

2.3 3组中不同临床症状病人的治疗有效率比较 克拉组中以干咳、夜间咳嗽、家人有咳嗽为主要特征的病人治疗有效率显著高于头孢组(P<0.05)。左氧组中以干咳、咳白痰、夜间咳嗽、尿失禁、胸痛、家人有咳嗽为主要特征的病人治疗有效率显著高于头孢组(P<0.05)。左氧组中咳白痰、咳黄痰病人治疗有效率高于克拉组(P<0.05)。见表2。

表2 3组中不同临床症状病人的治疗有效率比较

注:与克拉组比较,*P<0.05;与头孢组比较,△P<0.05

2.4 3组不同临床检查特征病人治疗有效率比较 克拉组以单核细胞计数增高、血小板压积降低病人治疗有效率高,均高于头孢组,差异有统计学意义(P<0.05)。头孢组以白细胞升高、中性粒细胞升高，C反应蛋白升高为主要特征病人人群治疗有效率高,但与克拉组、头孢组差异无统计学意义(P>0.05)。左氧组对白细胞升高、单核细胞升高、血小板压积下降为主要特征病人治疗有效率高。见表3。

表3 3组中不同临床检查特征病人治疗有效率比较

注:与克拉组比较,*P<0.05;与头孢组比较,△P<0.05

2.5 3组治疗有效者咳嗽治愈时间比较 克拉组治愈时间为6～14 d,平均(11.11±2.71)d。头孢组为9～14 d,平均(11.31±2.39) d。左氧组为8～14 d,平均(10.03±1.69) d,3组间差异无统计学意义(F=2.287,P>0.05)。

3 讨论

克拉霉素、头孢羟氨苄、左氧氟沙星都是呼吸科门诊和社区医院常用抗菌药物,抗菌活性完全不同,如何根据卫生部抗菌药物应用原则尽可能选择针对性强、窄谱、安全有效的抗菌药物是本研究的重点。

本研究随机给予老年急性气管支气管炎致剧烈咳嗽病人服用3种抗菌药物中的1种，治疗3 d后观察疗效,结果发现,左氧组咳嗽症状改善程度及治疗有效率均高于克拉组和头孢组(P<0.01)。左氧氟沙星为广谱抗菌素,它对大多数革兰氏阴性、阳性菌及非典型致病菌均有较强的抗菌活性,因此有效率最高。克拉霉素主要对革兰氏阳性球菌和非典型致病菌有较强的抗菌作用。头孢羟氨苄对革兰氏阳性球菌及大肠杆菌有较好的抗菌作用。根据3种药物的抗菌谱及研究结果推测:本研究中老年急性气管支气管炎致剧烈咳嗽病人可能以混合感染为主,革兰氏阳性球菌和非典型致病菌感染次之。因为是随机选药,克拉组和头孢组没有针对有效的目标人群进行治疗,有效率偏低。如果能根据本研究病人的临床特征选药,3组病人的有效率都会大大提高。本研究各组治疗有效的病人临床特征为:克拉组以干咳、夜间咳嗽、家人有咳嗽、单核细胞计数增高、血小板压积降低为主要特征的人群治疗有效率高。头孢组以咳黄痰、白细胞总数增高、嗜中性粒细胞增高、超敏C反应蛋白增高为主要特征病人人群治疗有效率高。左氧组以咳白黄痰、家人有咳嗽、嗜中性粒细胞增高、单核细胞计数增高、血小板压积降低、超敏C反应蛋白增高为主要特征病人人群治疗有效率高。本研究也检测了支原体抗体,但检测结果滞后于医生选药。克拉组支原体抗体阳性者(4/4)有效率为100%,左氧组为(4/5)80%,头孢组(0/3)无效。如选药前已知有支原体抗体检测阳性,克拉霉素应作为首选。3组病人治愈时间为6～14 d,平均治愈时间10 d左右。建议治疗后咳嗽症状积分1分时停用抗菌药物,继续服用止咳、化痰等药物对症治疗至痊愈。治疗3 d无效可以根据支原体等病原学检测结果调整用药和(或)行胸部CT等检查进一步明确诊断。

本研究由于没有病原学检查结果,通过单中心研究推断结论可能会出现误差,但对门诊和社区医生根据病人的临床特征,评估可能的致病菌,经验性选择抗菌药无疑是提供了很大的帮助;对减轻病人的痛苦,防止并发症发生,提高治愈的成功率有重要意义。