黄竹清脑颗粒联合针刺治疗缺血性中风（痰热腑实证）的疗效及对患者血清SOD、MDA、TNF-α 的影响

薛瑞文 许 红 王 斌

（陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

缺血性中风又称为缺血性脑卒中，是一种由于脑 血管畸形或血栓脱落引起的急性脑血管疾病，以脑组织缺血缺氧并肿胀坏死为主要病理表现，最终可引起神经功能损伤，导致肢体偏瘫、失语等并发症的发生［1］。缺血性中风已成为全球性医学难题，对于发病早期患者及时溶栓具有重要意义，但患者多为老年人，身体机能差而难以耐受溶栓。同时，受到医疗水平限制，部分患者就诊时已错过最佳治疗时机。缺血再灌注伤是导致此类患者死亡的重要原因，而炎性因子升高与氧化应激反应是引发再灌注伤的关键因素，并且是评估脑卒中患者预后及临床疗效的较敏感指标［2-3］。中医学认为本病是由风痰扰动清窍，神明损伤所致，目前治疗多以“瘀血”为出发点，而随着病情发展多可表现为痰热腑实证［4］。针刺是中医特色疗法，对于本病的治疗有确切疗效。黄竹清脑颗粒以黄连温胆汤为基础，加强通腑泄热功效而研制成的制剂。本研究探讨黄竹清脑颗粒联合针刺治疗的方案在缺血性中风（痰热腑实证）中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合缺血性中风诊断标准［5］，均为局灶型梗死［1］，要求内科保守治疗；中医证型痰热腑实证［6］；2周内未出现出血性脑卒中者；经本院医学伦理委员为批准；签署本研究知情同意书。排除标准：施针部位破溃或既往存在晕针病史者；妇女妊娠或生理期不便纳入者；合并脑出血、脑部肿瘤、精神障碍等疾病者；受试药物过敏者；凝血功能或肝肾功能障碍者。

1.2 临床资料 采用随机数字表法将2016年7月至2017年12月因缺血性中风（痰热腑实证）就诊的120例患者分为3组各40例。对照1组男性23例，女性17 例；年龄 49～73 岁，平均（59.26±7.63）岁；病程 5～12 h，平均（8.12±0.39）h；基础病中冠心病23例，高脂血症21例，高血压病15例，糖尿病19例。对照2组男性22例，女性 18 例；年龄 47～72 岁，平均（60.14±7.82）岁；病程 4～13 h，平均（8.01±0.43）h；基础病中冠心病 21例，高脂血症21例，高血压病16例，糖尿病18例。观察组男性 25 例，女性 15 例；年龄（50～73）岁，平均（60.15±7.82）岁；病程 5～13 h，平均（8.26±0.38） h；基础病中冠心病22例，高脂血症23例，高血压病17例，糖尿病19例；发病类型中大面积梗死15例，局灶型梗死25例。各组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）

1.3 治疗方法 对照1组：患者入院后立即予Ⅰ级护理，心电监护，建立静脉通道，保持呼吸道通畅，吸氧（3 L/min流速），控制血压及调节水/电解质平衡。瑞舒伐他汀（鲁南制药，10 mg/片，批号 20160712， 20170325）10 mg，口服，每晚1次。氯吡格雷（杭州赛诺菲制药，75 mg/片，批号20160609，20170417）75 mg，口服，每日1次。阿司匹林肠溶片 （北京太洋制药，100 mg/片，批号20160914，20170806）100 mg，口服，每日 1 次。 依达拉奉注射液（国瑞制药，30 mg/支，批号 20160907， 201709166）30 mg加入0.9%氯化钠注射液（科伦药业，250 mL/瓶，批号 20161009，20171019， 20171216）250 mL 静滴，每日2次。根据患者血压、血糖及并发症情况进行药物干预，生命体征稳定后早期即指导患者行康复训练，指导患者定时翻身，逐渐使患肢感觉刺激提高并由被动向主动转变。抑制手法降低患侧肢体肌张力，行坐位平衡训练及起坐训练以增强耐力、肌力、平衡力。加强生活活动能力训练，主要包括梳头、穿衣、步行，上述训练时强度均应循序渐进，以不增加疲劳感为宜，上述训练每次总计30 min，每日1次。对照2组：在对照1组基础上联合针刺治疗［2］，取双侧内关、合谷，水沟，患侧丰隆、天枢、三阴交、尺泽、委中为主穴，并随症加减用穴。急性期十宣刺络放血（每周1次）。偏瘫：在下肢针刺阳陵泉、风市、环跳、足三里、照海；在上肢者针刺手三里、曲池、阳溪、肩髃。失语：玉液、风池、风府、金津。口角歪斜：鱼腰、下关、地仓、颊车、攒竹。神志不清：百会、印堂、四神冲。开窍醒神针法针刺水沟、内关、三阴交、委中诸穴，针刺深度及角度参照《针刺学教材》，操作时患者内关（双侧）直刺1.5寸，行提插捻转泻法，时间1 min；水沟采用雀啄手法，3次，以患者眼球湿润为度；三阴交行提插补法，尺泽行提插捻转泻法，委中穴行提插泻法，针刺三阴交、尺泽、委中3穴均以患肢发生3次抽动为度方可停止。常规泻法针刺丰隆、合谷，颊车透地仓，其余穴位均常规采用平补平泻法，均操作时间1 min，以得气为度，得气后留针30 min。观察组：在对照2组基础上联合黄竹清脑颗粒口服：陈皮、茯苓、法半夏各 15 g，大黄 5 g，竹茹 10 g，当归 12 g，枳实8 g，黄连3 g。由本院制剂中心统一生产，每包药10 g，每次1包，用温水冲服成100 mL，3每日3次，各组患者均以28 d为1个疗程。

1.4 观察指标 1）氧化应激指标：比较各组患者治疗前后血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）改善情况，SOD用化学比色法测定，硫代巴比妥酸法检测MDA，同批次试剂盒由上海信裕生物公司提供。2）炎性指标：比较各组患者治疗前后肿瘤坏死因子-α（TNF-α） 及白介素-1β （IL-1β） 等炎性因子情况，ELISA方法测定，上海博谷生物公司提供试剂盒。3）神经因子：比较各组患者S-100蛋白（S100B）改善情况，ELISA法测定，北京全式金生物提供试剂盒，上述实验室指标均由本院检验科统一检测并购买试剂盒。4）神经功能：比较各组患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（HINSS）评分改善情况，分值越高病情越严重。

1.5 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］拟定。 治愈：无肢体残疾，NIHSS 评分降幅≥90%。显效：可存在肢体偏瘫，病残分级1～3级，NIHSS评分降幅≥45%，＜90%。有效：存在偏瘫，病残分级大于3级，NIHSS评分降幅≥18%，＜45%。无效：治疗前后未改善。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，均采用双侧检验。组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗前后氧化应激指标比较 见表1。治疗后各组患者MDA水平均显著降低，SOD则显著升高（P＜0.05）；治疗后观察组 MDA最低，SOD最高，对照2组次之，对照1组MDA水平最高，SOD最低（P＜0.05）。

表1 各组治疗前后氧化应激指标比较（x±s）

2.2 各组治疗前后炎症因子水平比较 见表2。治疗后各组TNF-α 及 IL-1β 均显著降低（P＜0.05）；治疗后观察组TNF-α及IL-1β水平最低，对照2组次之，对照 1组最高（P＜0.05）。

表2 各组治疗前后炎症因子水平比较（ng/L，x±s）

2.3 各组治疗前后S100B及NIHSS评分比较 见表3。治疗后各组S100B及NIHSS评分均显著降低（P＜0.05）；治疗后观察组S100B及NIHSS评分最低，对照2组次之，对照1组最高（P＜0.05）。

2.4 各组临床疗效比较 见表4。本研究所有患者均顺利完成研究，未发现脱落病例。对照2组与对照1组比较，总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组总有效率显著高于对照1组与对照2组（P＜0.05）。

3 讨 论

缺血性中风致死率及致残率均较高，目前认为高血压、高血脂引起的微循环障碍、炎症因子升高、血管内皮损伤、血小板聚集等均是影响发病的重要因素［8］。缺血再灌注伤是导致患者死亡的重要原因，而炎症反应是导致其发生发展的重要因素，并且还决定着疾病的预后转归［9-10］。TNF-α是机体炎症网络中的核心物质，可加速自由基及兴奋性氨基酸合成，损伤血管内皮功能，加重缺血性脑损伤［11-13］。IL-1β也是机体常见的促炎性因子，可促进IL-6等炎性因子水平大量分泌。谢艳提出缺血性脑卒中患者IL-1β水平可显著升高，当数值显著升高时提示着神经功能受损严重［14］。当神经组织受损时S100B蛋白可由中枢神经系统经血脑屏障进入外周血，对于脑组织损伤程度的判断有较高的敏感性［15］。因此炎症反应是决定缺血性脑卒中患者预后的关键因素，而氧化应激反应则在其中发挥着重要作用。SOD在自由基清除中发挥着关键作用，脑组织中含有大量不饱和脂肪酸，当机体脂质过氧化时自由基大量堆积，SOD消耗明显增多，最终加重脑组织损伤［16］。胡跃强在研究时进行动物造模，患鼠激活Nrf2/ARE信号通路受抑制，进而引起氧化应激失衡，表现为SOD水平大幅降低［17］。陈群则发现脑梗死患者SOD水平健康正常人群，MDA则更高，这已在本研究得到证实［18］。

表3 各组治疗前后S100B及NIHSS评分比较（x±s）

表4 各组临床疗效比较（n）

本病属于中医学“中风”范畴，病位在脑，波及经筋、经脉，且和心肝肾等多个脏器相关。笔者认为火毒内蕴，痰瘀困阻，清窍失养是发病的直接原因。头为诸阳之会，瘀血阻滞脑络，瘀血不去可郁久化热而毒变，“瘀毒伤髓”则影响脑髓功能，神机受累不可避免，导致偏瘫，加之瘀血困阻可影响气机运行，痰浊内生，最终形成“瘀血→热毒→髓伤”的疾病发展特点［19］。因此痰瘀困阻、热毒伤髓是发病的关键，从而表现为痰热腑实证，阳明热结则腑气不通，影响脾胃气机升降，腑实证可见于三焦、胃、肠、胆、膀胱等脏腑。况且六腑以通为用，因此笔者认为对于此类患者而言即使便秘并不明显也可应用。《灵枢》云“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，懈怠安卧”。李时珍则认为脑是“元神之府”，强调了脑卒中从脑论治的重要性。扁鹊曰“疾在肌肤，针石之所及也”，可见针刺对于脑卒中的临床研究由来已久且已较为成熟。水沟、内关、三阴交、委中具有醒脑之功，可促进肢体功能康复，均是本病治疗的必用穴，我们在针刺时采用石学敏院士所创立的开窍醒神针法，取得了较好的疗效。“开窍醒脑针法”可改善脑部血循环，促进病灶处侧支循环形成并加速神经组织修复［20］。阳明经多气多血，而丰隆具有化痰通络功效，且符合“治痿独取阳明”理论。天枢穴是手阳明大肠经募穴，分布于足阳明胃经，常用于肠道疾病的治疗，对于便秘等疾病有较好疗效。尺泽归肺经，具有宣肺止咳，和中清热功效，肺与大肠相表里，针刺尺泽既可宣肺以促进肠腑通降，还可清解肺热，加速热邪排出；我们还根据偏瘫部位对穴位进行加减，结合特定穴、局部取穴、远近配合、循经取穴等方法，旨在提高治疗效果。黄竹清脑颗粒是我院治疗缺血性中风（痰热腑实）的常用中医制剂，方以黄连温胆汤加减，其中陈皮、半夏共奏燥湿健脾化痰功效，促进痰邪清除；竹茹清热化痰、安神开窍功效；当归活血化瘀，促进瘀血消散。患者多为老年人，气血亏虚，加之疾病日久，又可加重正气受损，当归还具有养血补血功效，且可润肠通便，促进大便排出；枳实行气消胀，化痰；黄连清热燥湿解毒，入脾胃及心经，旨在清解气分热邪；大黄通腑泄热，促进大便排出，从而达到釜底抽薪目的，既可治疗阳明腑实证又可达到较好的预防作用。

本研究结果显示治疗后观察组患者MDA、TNF-α、IL-1β、S100B 蛋白最低，SOD 最高，对照 2组次之，对照 1组 MDA、TNF-α、IL-1β 水平最高，SOD 最低；治疗后观察组NIHSS评分最低，对照2组次之，对照1组NIHSS评分最高；总有效率方面，观察组总有效率95.00%，高于对照组，但对照2组及对照1组比较差异无统计学意义，这与样本量偏少有关。可见针刺联合应用可有效降低炎症反应，纠正氧化应激指标，从而减轻缺血性再灌注伤，促进神经功能修复的同时在避免神经功能进一步损伤方面也发挥着一定作用，但黄竹清脑颗粒的应用显然疗效更为显著。综上，笔者认为黄竹清脑颗粒联合针刺治疗缺血性中风（痰热腑实证）效果显著。