益肾坚骨汤联合PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床实用性及对骨生化标志物PINP水平的影响*

张 莹 曹 舜

（南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210029）

随着我国人口平均寿命的延长，股骨粗隆间骨折（IFF）发病率及发病年龄都有增高的趋势［1］，对患者运动功能和生活质量造成了严重影响。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）目前是治疗IFF最常见的治疗方法，此类手术虽然手术创伤小、固定牢靠并且操作简单，但仍存在髋关节活动障碍、螺旋刀片切出、愈合较慢等问题［2-3］，且手术仅针对骨折本身，无法解决患者术后及关节功能的恢复。因此，如何改善相关缺点已成为临床关注的重点。既往临床多采用西医基础治疗，但疗效不甚满意。中医药治疗老年股骨粗隆间骨折积累了丰富的临床经验［4］，近年来中药联合手术治疗此类患者取得了不错的临床疗效。本研究观察了益肾坚骨汤联合PFNA治疗老年IFF的临床实用性及对骨生化标志物Ⅰ型前胶原氨基端前肽（PINP）水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 患者骨质疏松诊断参照《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识（第 3稿·2014版）》［5］相关诊断标准。1）纳入标准：符合上述诊断标准；经影像学检查（X线、CT、MRI）确诊为股骨粗隆间骨折；具有明确手术指征需行PFNA内固定术治疗；无凝血功能障碍等手术禁忌证且能耐受椎体成形术手术；签署知情同意书并自愿参加本次研究，治疗依从性较好；经本院医学伦理委员会批准。2）排除标准：开放性骨折或合并其他骨折；合并心、脑血管病等严重原发性基础疾病；病理性骨折；长期应用激素或6个月内接受过抗骨质疏松治疗者；治疗过程中出现严重的不良反应，不宜配合治疗者［6-8］。

1.2 临床资料 选取2017年4月至2018年4月笔者所在医院收治的拟择期行PFNA内固定术治疗的老年IFF患者120例，按随机数字表法分为观察组与对照组各60例。观察组男性24例，女性36例；年龄61～69 岁，平均（65.20±3.80）年；BMI（22.80±2.10） kg/m2；Evans分型Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。对照组男性28例，女性32例；年龄60～70 岁，平均（64.40±4.60）年；BMI（22.50±2.60） kg/m2；Evans分型Ⅰ型16例，Ⅱ型22例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例。两组年龄、性别、分型等临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者取仰卧位，牵引床持续牵引，手术采用常规经大转子定点前外侧入路，消毒手术皮肤区域后，以大粗隆顶点为中心，沿股骨轴线切开3～5 cm，逐层钝性分离肌肉，充分暴露大粗隆顶点后，于其前外侧1/3处开口、插入导针。沿导针扩髓后，置入PFNA主钉，在C臂X线机透视引导下调整位置，将导针打入股骨颈。测量螺旋刀片长度后，置入螺旋刀片，C臂X线机再次透视确认无误后，拧紧尾帽，逐层关闭切口。术毕30 min内密切观察患者生命体征变化情况，后续予以常规抗生素预防感染、低分子肝素抗凝等治疗。观察组在对照组治疗基础上给予益肾坚骨汤：淫羊藿 10 g，补骨脂 8 g，续断 10 g，知母 10 g，牛膝 6 g，茯苓 10 g，肉桂 10 g，丹参 10 g，当归 8 g，芍药 12 g，熟地黄12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎400 mL分早晚口服；两组疗程均为12周。

1.4 观察指标 1）观察两组治疗前、治疗第2周、4周、12周的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、Harris髋关节功能评分，其中VAS评分范围0～10分，分值越高表示疼痛程度越重［9］。Harris评分主要通过畸形、疼痛、关节活动及功能等方面进行评价，满分为100分，90分以上为优，80～89 分为良，70～79 分为可，70 分以下为差［10-11］。 2）观察两组治疗前、治疗第 2 周、4 周、12 周健侧髋部骨密度值。3）观察两组治疗前、治疗第2周、4周、12周的血清PINP水平，检测采用罗氏公司生产的Cobas6000 E601全自动化学发光免疫分析仪实施。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组内或组间比较行t检验。计数资料用例数和百分比（%）描述，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后不同时间点VAS评分比较 见表1。两组治疗第2周、4周、12周的VAS评分与治疗前比较均降低，且观察组均低于对照组同期 （均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后不同时间点VAS评分比较（分，x±s）

2.2 两组治疗前后不同时间点Harris评分比较 见表2。两组治疗第2周、4周、12周的Harris评分与治疗前比较均增高，且观察组各指标均高于对照组同期（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后不同时间点Harris评分比较（分，x±s）

2.3 两组治疗前后不同时间点的健侧髋部骨密度比较 见表3。两组治疗第2周、4周、12周的健侧髋部骨密度升高，且观察组各指标均高于对照组同期（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后不同时间点健侧髋部骨密度值比较（g/cm2，x±s）

2.4 两组治疗前后不同时间点的血清PINP水平比较见表4。两组治疗第2周、4周、12周的血清PINP水平均降低，且观察组各指标均低于对照组同期（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后不同时间点血清PINP水平比较（ng/mL，x±s）

3 讨 论

IFF的发病趋势逐年上升，严重影响老年患者的生活质量甚至危及生命。骨质疏松是导致IFF发生的常见原因之一，骨质疏松使股骨粗隆间骨的骨量减低，强度变弱，不能承受较大的应力，易导致骨折［12-13］。随着外科诊疗技术的进步，PFNA逐渐应用在了IFF患者的治疗当中，且取得不错的临床疗效，但术后存在一定内植物松动、骨折塌陷的风险［14］；并且单纯手术治疗易导致其骨质疏松加重，加大再骨折风险［15］。老年粗隆间骨折患者中常存在骨代谢异常，血清PINP是最敏感的骨形成标志物之一［16］，是成骨细胞合成并释出前胶原纤维的细胞外分解产物，其指标升高提示Ⅰ型胶原合成速率加快，骨转换活跃，可有效监测骨抗重吸收和合成的疗效［17］。

中医学认为IFF患者由于“跌打损伤，皆瘀血在内而不散也，血不活则瘀不去，瘀不去则折不能续”；此外，《黄帝内经》曰“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之合也”［18］。该类患者多为高龄的骨质疏松症老年人，骨折损伤、卧床过久导致精髓消耗过多，术后常难以愈合。因此，治疗方面应当以活血化瘀、舒经通络治标，补肾益气治本的治疗策略。本研究采用的益肾坚骨汤为纯中药制剂，主要由淫羊藿、补骨脂、知母、续断、丹参、地黄等药物组成，有活血通络、壮骨强筋、滋肝补肾之效。其中，淫羊藿补肾壮阳，强筋骨兼祛风除湿；补骨脂补肾壮阳、固精缩尿；知母清热泻火、滋阴润燥；续断补益肝肾、强筋健骨、疗伤续折；丹参活血凉血、祛瘀止痛；诸药合用，共奏滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨之功［19］。现代药理学研究显示［20］，淫羊藿能够增加成骨细胞活性，促进成骨细胞再生，通过保护性腺组织而维持性激素水平，具有加快骨代谢，使骨痂矿化提前的作用；补骨脂能够促进骨质吸收及愈合，具有提高血钙水平，改善骨质密度的作用［21］。 相关动物实验也证实［22］，益肾坚骨汤能够有效促进成骨细胞蛋白质含量的增高，抑制骨吸收，同时调节机体的代谢紊乱，逆转高骨转换状态，利于骨小梁结构的恢复。

综上所述，本研究中两组治疗后不同时间点VAS评分、Harris髋关节功能评分、BMD值均改善，观察组的改善情况优于对照组；两组治疗第2周、4周、12周血清PINP水平均降低，观察组上述指标均低于对照组，提示了益肾坚骨汤联合PFNA能够显著缓解老年股骨粗隆间骨折患者术后疼痛，提高髋关节活动功能，改善骨代谢状态［23］，防止骨破坏并增加骨密度，促进骨愈合。