雕刻式切除术治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎54例

程旭锋，王蓓蓓，姜明强，赵慧朵，楚爱景

肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）又称特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种非细菌感染、非干酪样坏死、局限于乳腺小叶、形成肉芽肿为主要特征的乳腺慢性炎症性疾病。在1972年由Kessler和Wolloch首次报

道[1]，近年来在我国发病率明显增高且症状加重[2]，临床误诊率较高，病因至今尚未明确。多数学者认为是自身免疫性疾病，是对积存变质的乳汁发生的迟发型超敏反应[3]。也有学者认为，GLM与创伤、感染、口服避孕药、种族因素、泌乳素增高、肥胖等因素有关[4-5]。临床表现主要为突发乳房肿块，边界不清，形态欠规则，疼痛轻微，无全身症状。如果未及时就诊或治疗不当,部分病人肿块可短期内迅速增大,出现疼痛加剧,局部皮肤逐渐呈暗紫色并可自行破溃。病情严重者可形成多个窦道。传统的治疗方法为局部扩大清创术，但对乳房外形及功能影响较大，同时复发率高。本研究回顾性选取2016年1月—2017年6月河南中医药大学第一附属医院收治的110例GLM患者，探讨“雕刻式切除术”的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 110例患者均为女性，均以乳腺肿块伴局部红肿就诊。获得患者知情同意，签署知情同意书后，将110例患者回顾性分为2组,54例“雕刻式切除术”为A组，56例肿块扩大切除术为B组。A组年龄23～42岁,平均（31.6±4.7）岁。B组年龄22～45岁，平均（31.4±5.3）岁。两组均为非哺乳期患病，发病时间5d至数周。A组以肿块为首发症状39例，以脓肿为首发症状10例，肿块伴窦道形成5例；病灶在外上象限46例，其它8例。B组以肿块为首发症状41例，以脓肿为首发症状11例，肿块伴窦道形成4例；病灶在外上象限41例，其它象限15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入及排除标准：（1）非哺乳期发病。（2）临床症状为炎症表现。（2）病理结果证实为GLM。排除标准：（1）伴有乳腺癌或其他乳腺相关疾病。（2）临床资料不全者。（3）入院前有乳房切开引流者。（4）入院前有皮肤破损多于1处者。

1.3 治疗方法 术前两组均采用中药内服、外敷联合治疗，进行“箍围”疗法，使疮形缩小，炎症局限。在病变范围缩小的合适时机进行手术[6-7]。手术操作者均由副主任医师和主治医师共同完成。

A组“雕刻式切除术”操作要点：（1）术前MRI、彩超定位病变范围，精确体表作图，标记窦道走向。（2）沿乳晕取弧形切口，放射状逐个切开病变窦道，保护主乳管。（3）采取零碎的切除方式，选择性切除窦道四周的病变坏死组织；选择性切除扩张病变导管；坏死面积较小的组织仅行电刀烧灼；尽可能保留正常腺体组织。（4）沿浅深筋膜表层游离腺体，待腺体完全活动且对接无张力，间断缝合腺体表层，完成腺体皮瓣内成形。双氧水及生理盐水交替冲洗，放置负压引流管。手术操作过程要求细致、轻巧，忌暴力、粗糙；避免大范围、区段性切除腺体组织。伴有乳头凹陷者，同时行乳头、乳晕矫正术。

B组扩大清创术操作要点：术前定位引导标记病变区域的范围，大区段切除病变小叶系统，直至暴露新鲜腺体组织。双氧水及生理盐水交替冲洗，放置负压引流管。伴有乳头凹陷者，同时行乳头、乳晕矫正术。

1.4 观察指标及评定 （1）痊愈标准根据1994年制订的中医药行业标准[8]。即：随访期间患者乳房肿块基本消失，无疼痛，瘘管全部无假性愈合，创口完全闭合，无红肿、渗出，伤口愈合后6个月内无复发。痊愈率＝痊愈患者数/接受治疗的总患者数×100%。（2）症状和体征积分。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]制定的GLM中医症状和体征积分表，对比两组手术后症状体征改善情况。根据治疗前和治疗后1个月乳房的红肿、疼痛、脓肿和窦道改善情况进行评分，评分介于0`24分，得分越高，症状越重。（3）记录伤口愈合时间。（4）术后通过随访统计痊愈患者乳房外形评分。乳房外形变化情况、美学效果参照2001年Harris标准评价,分为优秀、良好、一般、差[10]。乳房美容效果评分标准为：（1）乳头横向移位＞3.0 cm为1分，移位1.5～3.0 cm为2分，移位0～1.5 cm为3分，无移位为4分。（2）患侧乳房局部凹陷程度,明显凹陷为1分，较明显为2分，不明显为3分，无凹陷为4分。（3）切口瘢痕粗大评为1分，明显差异评为2分，瘢痕和正常肤色差异不大评为3分，瘢痕隐匿评为4分。（4）双侧乳房对称性：患侧畸形明显评为1分，中度对称评为2分，基本对称评为3分，一致评为4分。（5）患侧皮肤质地与弹性改变：缺乏弹性为1分，触摸感觉弹性减弱为2分，不明显为3分，无改变为4分[11]。每位患者按上述标准，在术后6个月进行评分。总评分18～20分为优秀；14～17分为良好；10～13分为一般；10分以下为差[12-13]，总满意率=优秀+良好。(5)术后随访6个月，随访期间患者同侧乳房红肿、疼痛等临床症状重新出现，经彩超等辅助检查证实为GLM，则为复发，记录术后复发时间及两组复发患者病例数。

1.5 统计学方法 对所收集的资料采用统计学软件SPSS（22.0版）进行分析，计量资料采用均数±标准差（）进行表示，如果数据呈正态分布、方差齐，则组间对比采用t检验，如果数据不呈正态分布、方差不齐则采用秩和检验，计数资料的对比采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 痊愈率及复发率 110例均获得随访，术后随访6个月。其中A组痊愈率为96%（52/54)，2例复发，复发时间平均(47.0±1.4) d，复发率为4%(2/54)；B组痊愈率为66%（37/56)，19例复发，复发时间平均(34.2±5.1) d,复发率34%(19/56)。两组比较，A组痊愈率高于B组、复发率低于B组（P＜0.05）。

2.2 症状和体征积分 根据治疗前和治疗后1个月乳房红肿、疼痛、脓肿和窦道各项临床症状体征进行评分。两组治疗前相比，差异无统计学意义（P=0.074）。治疗后1个月，两组症状体征评分均明显低于治疗前，A组治疗后症状体征评分低于B组治疗后评分（P=0.002）。见表1。

表1 两组患者治疗前和治疗后1个月的症状体征评分对比（）

表1 两组患者治疗前和治疗后1个月的症状体征评分对比（）

治疗前 54 10.2±0.7 10.2±0.7 0.070治疗后 56 1.7±3.3 2.9±2.9 0.002

2.3 伤口愈合时间 A组伤口愈合时间（11.2±1.4） d，B 组（11.3±1.5） d，两组比较无统计学意义（P=0.182）。

2.4 乳房外形 A组痊愈患者乳房美容效果评分优于B组（Z=1.655，P=0.008)，见表2。

表2 两组痊愈患者术后乳房美容效果评分比较

3 讨论

目前对于GLM的治疗，国内外研究最多的就是手术方式。依照病变范围的大小，手术方式大致可分为单纯乳腺脓肿清创术、病变组织扩大清创术和皮下腺体切除术。国内手术方式多采取扩大清创术清除坏死炎性组织及病变导管[14]。由于GLM腺体病变复杂、多发呈弥散分布，其广泛累及乳腺导管的原因导致切除范围不断的扩大，术后导致乳房毁形，严重影响患者生活质量，且术后复发率亦高达30%～40%[2，13]。所以，手术治疗要同时考虑病灶彻底清除和乳房良好外形保持两方面的因素，而两者之间的平衡成了GLM手术治疗的难点。针对这个问题，多数专家认为应先用激素治疗以缩小病灶，然后再行手术治疗，不但可切除病灶、减少复发，而且可保持乳房的良好外形。但对于类固醇激素如何使用才能降低复发率，提高治疗效果，减少不良反应，目前还没有循证学依据。并且类固醇激素若使用不当，可能会造成感染加重扩散，还会诱发或加重消化系统溃疡、出血，皮质功能亢进综合征、皮肤痤疮及伤口不愈合等。

近年来也有学者将整形技术与传统手术相结合，应用于GLM的治疗。整形技术的理念虽然能够一定程度上改善手术导致的乳房外形改变，但是局部软组织的炎性改变是整形修复的绝对禁忌症。广泛的皮下游离及腺体皮瓣的旋转，也会使炎症扩散，甚至会导致症状进一步加重或者塑形失败[15]。由于GLM病因、病理的复杂性，导致传统手术及整形手术均不能从根本上解决乳房外形改变及复发率高的问题。由于国内外目前对于本病尚无完整规范的诊疗指南，故临床手段也均不相同，提高治愈率，减少复发，保证乳房良好外形，最大可能地减轻患者痛苦是目前治疗本病的进一步研究方向。基于我院大量GLM手术治疗病例，自2015年始，研究团队将“雕刻式切除术”创新性地应用于临床。雕刻式解剖原意为topographic anatomy，是人类研究脑解剖最早应用的方法。17世纪下半叶，Willis和Steno最先应用，直到19世纪，Sir Charles Bell的脑解剖图谱出版，并使用了“雕刻（engravings）”一词，意为精准之义。

“雕刻式切除术”治疗GLM，与传统手术方式相比，精准的选择性切除窦道四周的病变坏死组织。虽然术后伤口愈合时间上无明显差异，但能提高临床痊愈率、减少术后复发率，且在治疗痊愈后保持乳房良好外形方面远优于传统手术，在临床实践中患者接受程度高。本次研究的样本量较少，研究时间短，需扩大手术样本量及远期疗效随访，是今后进一步的研究方向。