严重寰枢椎后脱位三步综合救治：1例报告并文献复习

陈圣龙，尹庆水，王 维，张 弦，杨曙光，李钊政，游 勇，方梓青，胡 明

根据上颈椎解剖学和生物力学特点，寰椎因齿突的坚强阻挡不易向后移位，因此寰枢椎后脱位临床少见[1-3]。这类脱位的发生往往由高能量过伸伤引起，严重者可表现为呼吸衰竭、齿状突骨折伴四肢瘫痪、继发性痉挛性硬瘫等3 个不同的病理状态和过程，目前无系统的治疗方法。本研究采用三步综合救治技术成功治疗1例伴强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、齿突骨折的严重寰枢椎后脱位患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，37 岁，因交通事故致头额部着地，伤后昏迷不醒、呼吸困难，现场未做特殊处理，辗转三家医院未果，于伤后1 周急诊来院。入院初步诊断：①呼吸衰竭；②颈部损伤（骨折脱位？）。

1.2 救治方法

按照患者病理状态和疾病发展过程分为3 步救治。

1.2.1 呼吸衰竭救治 患者在送入急诊科时出现呼吸衰竭，不能自主呼吸，血气分析结果显示：PO272.6 mmHg、PCO233.5 mmHg、SaO272%、pH 值7.24，立即行气管插管，接人工呼吸机，转ICU进行辅助呼吸，深静脉穿刺置管输液，维持生命体征并进行重症监护。床边X线片提示齿突骨折、AS合并寰枢关节后脱位（图1A），予临时颈托制动颈椎。入院2 d 自主呼吸逐渐恢复，撤除呼吸机，呼吸衰竭得到控制，病情初步稳定，CT 扫描示齿状突骨折向后显著移位，寰枢关节后脱位（图1B），转骨科进行专科治疗。

1.2.2 寰枢椎后脱位救治 入科后患者神志清楚，生命体征正常，四肢躯干皮肤感觉消失，四肢运动功能障碍，双侧Hoffman 征（+），双侧巴彬斯基氏征（+）。四肢肌力均为0级。

1.2.2.1 颈椎牵引 行常规中立位和小角度过伸位颅骨牵引，重量6 kg，1 d后床边X线片复查见脱位无任何改善。考虑到AS 导致应力集中在寰枢椎之间，加大了过伸应力，致使寰椎严重后移，齿突断端与枢椎椎板间形成交锁，采取常规中立位和过伸位牵引无法奏效，遂改为颈椎屈曲10°牵引（图1C），重量加至8 kg，3 h后仍未见松动，颈椎屈曲角度加大至15°牵引，重量增至10 kg，牵引6 h后渐有松动，12 h 后寰枢椎基本复位。此时将牵引体位调整为中立位，重量减至6 kg并维持牵引。

1.2.2.2 后路寰枢椎椎弓根内固定 转科后3 d，全麻下患者俯卧位，取颈后入路，显露寰枢椎椎弓、椎板和棘突，行后路寰枢椎椎弓根内固定。于寰椎后弓两侧约1.9 cm 处上倾10°、内倾5°钻孔，旋入椎弓根钉（螺钉长度2.4 cm）；于枢椎侧块背面内下象限钻孔，旋入长2.6 cm 螺钉。寰枢之间置入2根连接棒，旋紧螺母予以固定，同时通过预弯固定棒向前推压或旋压螺母锁定螺钉来发挥少许复位功能，使寰枢关节完全复位。

1.2.3 痉挛性瘫痪治疗 术后四肢肌力逐渐恢复，2～3 周时肌张力（Ashworth 分级）逐渐升高，5 周时升至Ⅲ～Ⅴ级，双侧踝阵挛（+），关节僵硬，出现阵发性抽搐、痉挛等痉挛性瘫痪症状。

于初次手术后6 周对患者行脊髓圆锥部选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）。全麻下取俯卧位，于L1背部切开皮肤，磨钻行L1椎板开窗，显露脊髓圆锥部硬膜囊，切开硬脊膜，显露脊髓圆锥及腰骶神经后根，根据屈髋肌、内收肌、腘绳肌、小腿三头肌等肌群的痉挛严重程度，分别按照20%～60%不同比例选择性切断L2～S1后根：L2切除20%，L3、L4切除40%，L5切除60%，S1切除20%，每根切除1 cm。冲洗伤口，逐层缝合硬脊膜，回置L1椎板，微型钛板固定，缝合伤口并留置引流管，行正压引流。术后2周下床训练，出院后嘱继续康复练习。

2 结果

呼吸衰竭救治后患者能自主呼吸，血液PO282.6 mmHg，PCO240mmHg，SaO297.1%，pH值7.4。

后路寰枢椎椎弓根内固定术后1 周X 线片示寰枢椎复位良好，内固定稳定（图1D）；MRI 示C1～C2相应颈髓获得充分减压（图1E）。术后2周四肢皮肤感觉开始恢复，2～3 周肌力开始恢复，5周时四肢皮肤感觉恢复至接近正常，四肢肌力恢复至Ⅲ～Ⅳ级，部分接近Ⅴ级。

SPR 术后四肢肌痉挛立即消失，踝阵挛和病理反射消失，四肢肌张力改善率100%，显著改善率65%（痉挛肌群肌张力术后较术前下降1级为改善，下降2 级以上为明显改善）。术后2 周可下床锻炼；4周后能坐轮椅，手可上举挠头；8周后可自行缓步行走（图1F，1G）。

图1 严重寰枢椎后脱位伴强直性脊柱炎、齿突骨折患者手术前后图片1A 术前X线侧位片示齿突骨折、强直性脊柱炎合并寰枢关节后脱位1B 术前CT示齿突骨折合并寰枢关节后脱位1C 头颈屈曲位颅骨牵引（10°～15°）1D，1E 后路寰枢椎椎弓根固定术后1周X线片示寰枢关节复位良好，椎弓根钉内固定稳定；MRI示寰枢节段颈髓减压充分1F 选择性脊神经后根切断术（SPR）术后4周1G SPR术后8周

3 讨论

3.1 寰枢椎后脱位的临床特点和发病机制

寰枢椎脱位多见于前方脱位，后方脱位少见，多由高能量交通事故损伤导致[4-5]，也可因先天性因素引起[6]。未合并骨折、神经症状的寰枢椎后脱位临床罕见[7-8]。绝大多数病例合并有齿状突骨折、神经功能障碍等。

创伤性寰枢椎后脱位通常是由于颈椎受到极度外力引起齿突骨折[9]，骨折的齿突连同寰椎一起向后方移位形成交锁，造成寰枢椎后脱位，如果C1节段脊髓受压程度较重，将导致C1节段脊髓以下支配的膈神经和肋间神经麻痹，进而引起膈肌和肋间肌瘫痪；C1节段颈髓损伤还可向上波及延髓呼吸中枢，导致患者出现呼吸衰竭。

而对于AS患者，Miao等[10]指出其较正常人群似乎更易发生颈椎骨折，大部分骨折发生在下颈椎，上颈椎骨折尤其是齿状突骨折伴AS的外科治疗报道甚少；作者提醒临床医生必须警惕合并AS的颈部受伤患者，CT和MRI有助于发现潜在的齿状突骨折。

本例患者合并有AS，C2～C7完全融合，寰枢之间存在应力集中效应，受伤时这种效应加重了对骨折脱位的应力，这是产生寰枢椎后脱位的又一诱因。患者寰枢椎向后脱位达16.7 mm，延髓和脊髓连接部位完全受压，脊髓高位损伤，导致呼吸肌麻痹和延髓呼吸中枢受损，无法自主呼吸。同样，高位脊髓损伤和受压将导致该节段脊髓以下支配的四肢肌肉和皮肤出现运动感觉功能障碍，四肢瘫痪，感觉丧失。

3.2 严重寰枢椎后脱位三步综合救治技术

如前所述，在严重寰枢椎后脱位的发生发展过程中，患者可表现出3种不同的病理状态，分为3 个彼此密切联系的发展阶段，即呼吸衰竭、齿突骨折伴四肢瘫痪、痉挛性硬瘫。针对这3种病理状态和不同阶段，先后采取人工呼吸和气管插管辅助呼吸、寰枢椎后脱位复位固定和SPR手术，患者呼吸功能得到完全恢复，寰枢椎复位良好，固定可靠，解痉效果显著。

3.2.1 呼吸衰竭救治 立刻予以人工呼吸，建立人工呼吸通道和循环通道，在正确诊断寰枢椎后脱位之前，临时以颈托制动，稳定颈椎，以减轻对延髓中枢的影响。

3.2.2 严重寰枢椎后脱位救治

3.2.2.1 颅骨牵引体位的选择 常规头颈中立位或过伸位头颅牵引主要适用于寰枢关节前脱位，而寰枢关节后脱位是寰枢椎向后方移位，且常因向后移位的齿状突骨折而形成交锁，因此绝对不能采取常规头颈中立位或过伸位头颅牵引，以免加重病情。我们及时纠正不合适的牵引体位，采取头颈屈曲位颅骨牵引，寰枢椎基本复位，颈髓充分减压，延脊髓功能逐渐得到恢复。

3.2.2.2 寰枢椎固定方式的选择 寰枢椎复位后的长期稳定对患者延脊髓的修复是至关重要的，选择正确的寰枢椎固定方法是治疗成功的关键。齿突骨折合并寰枢椎脱位的固定方法通常有前路齿突螺钉固定、后路寰枢椎固定、后路枕颈固定3种选择[11-13]。严重寰枢椎后脱位患者椎体周围韧带广泛损伤，牵引后齿突很难达到解剖复位，齿突螺钉固定虽操作简单，但难以获得理想复位和可靠固定；后路寰枢椎椎弓根钉固定具有部分复位功能，既可保证寰枢椎的稳定性，又能使牵引复位效果不甚理想的寰枢椎达到良好复位[14]；后路枕颈固定的固定节段多，枕颈功能受到影响，是一种姑息性长节段固定，对已部分复位的寰枢关节不提倡采用。

对现有文献进行复习，有关寰枢关节后脱位的诊治及固定方法，国内外相关研究甚少，仅以病例报告见诸报道[15-17]，教科书也鲜有详细介绍[18-19]，少数译著仅见零星描述[20]。Meng等[16]报道1例摔倒所致无神经症状的寰枢椎后脱位伴齿状突骨折病例，成功闭合复位后行后路椎弓根螺钉固定/融合手术。Kambali 等[21]报道1 例以颈部疼痛僵硬、呼吸困难、面部划伤、下颌畸形和张口失能为主诉的32岁男性，影像学检查提示寰枢椎后脱位伴齿状突骨碎片，予以闭合复位、椎弓根钉固定和人工骨植入小关节面融合，10 个月随访显示颈椎仅丢失30°的旋转活动范围。本例患者后路寰枢椎弓根钉固定术后影像学检查提示寰枢关节复位良好，颈髓节段充分减压，四肢皮肤感觉和肌力恢复良好。可见，正确的诊断，有效的牵引、复位和颈髓减压，以及可靠的寰枢椎内固定，为脊髓恢复创造了良好条件；术后再辅以神经营养药物治疗、针灸理疗等，患者可获得满意的治疗效果。

对于寰枢椎后脱位合并陈旧性颈椎损伤的病例，Pedersen等[17]于1994年报道1例移位达20 mm的陈旧性寰枢椎骨折合并寰枢椎后脱位，行C2椎板切除减压、后路枕颈融合固定至C4后原位融合，术后寰枢关节未复位，该术式显然未考虑其受伤机制、病理状态和临床分型，患者寰椎仍呈后脱位状态，枕颈固定节段多达5个，大大影响了颈椎功能。笔者认为，对于陈旧性寰枢关节后脱位经牵引未能复位的，应参考尹庆水等的临床分型方法[22]，将其归类于难复型寰枢椎关节后脱位，采取既有复位功能又有固定功能的经口前路寰枢椎复位内固定术[23]。

3.2.3 早期痉挛性瘫痪的治疗 高位脊髓损伤患者治疗后四肢肌力逐渐恢复正常，但肌张力可同步升高，出现痉挛性瘫痪。这种在解除脊髓损伤致伤因素后出现的早期痉挛性硬瘫，出现时间短，神经组织损伤处于早期不稳定阶段，及时予以减压和稳定，效果显著[24]。目前处理成人脊髓损伤导致痉挛性瘫痪的方法主要有肌腱延长、肌腱切断、关节融合等矫形手术，临床效果有限。SPR 手术常被用于儿童脑瘫性痉挛性瘫痪，疗效良好[25]，但治疗成人脊髓损伤性痉挛性瘫痪鲜有报道。

本例患者术后5周肌张力达Ashworth Ⅲ～Ⅴ级，踝阵挛阳性。根据徐朋等[26]辨认脊髓圆锥部腰骶神经后根的方法，根据肌群痉挛程度的不同，分别按照20%～60%的比例选择性切断L2～S1腰骶神经后根，效果良好。需要强调的是，L2和S1的切除比例应控制在20%～30%，以避免发生股四头肌无力、直立困难、尿潴留等并发症[27]。

3.3 手术经验及总结

①及早确诊寰枢椎后脱位、明晰受伤机制是成功救治的基本保证：本例在第一阶段的抢救过程中，未能及时正确地诊断和治疗寰枢椎后脱位，仅采取颈椎临时固定，未能解除其致病因素。②提醒脊柱医师在遇到高能量外伤致颈椎极度过伸伤病例时，应考虑寰枢椎后脱位的可能，仅拍摄床边X线片即可明确诊断，一旦确诊，立即予以颈围制动和专科治疗；在颈椎制动的情况下再进行CT、MRI 等影像学检查，以免因搬动过勤而造成颈髓再次损伤。③正确选择颅骨牵引方式是成功复位的先决条件：本例一开始采用头颈中立位和小角度过伸位头颅牵引方式，持续24 h 未见任何改善，经上级医生查房后立即予以纠正，牵引15 h寰枢椎基本达到复位。④及时可靠稳定寰枢椎是成功治愈的关键措施：本例选择后路寰枢椎椎弓根钉固定术式，同时兼顾了复位和固定的功能，既能稳定上颈椎，又使麻痹的呼吸肌和四肢瘫痪得到进一步恢复。