单侧与双侧椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的短期疗效对比

何旭辉，郑潮顺，胡 铮，郭跃跃

椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）创伤小，疼痛缓解快，可促进患者早期下床活动，减少卧床相关并发症。传统椎体成形术采用双侧入路，疗效确切[1]。近年来有术者采用单侧入路，以减少穿刺相关创伤和并发症，减轻患者经济负担。本研究前瞻性比较单双侧椎体成形术治疗老年OVCF的短期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥65 岁；②通过临床症状、体征及MRI 检查确诊为单节段OVCF，受伤时间≤2 周；③损伤节段为T10～L5，不合并神经或脊髓损伤；④丢失椎体高度不超过正常椎体高度的2/3；⑤无精神疾病，可耐受手术及配合随访。排除标准：①既往有胸腰椎手术史；②伴有除骨质疏松外的其他原因导致的椎体骨折；③病理性骨折或合并有骨转移瘤、原发肿瘤；④伴有椎体先天发育异常或严重畸形。

将2017 年1 月至2018 年6 月本院收治、符合入选标准的88 例OVCF 患者，通过随机数表法随机分为两组，单侧组43 例，双侧组45 例。研究获本院伦理委员会批准（批准文号：201701），所有患者及家属均签署知情同意书。两组性别、年龄、损伤节段、术前视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[2]及Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[3]比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1，2。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法

术前通过MRI或CT图像模拟穿刺路径，评估穿刺可行性，明确穿刺点及穿刺角度。患者取俯卧位，腹部悬空，脊柱呈后伸状态，C 型臂X 线机定位病变椎体并标记，确定椎弓根及棘突位置，尽量保持棘突位于两椎弓根正中，终板显影为一直线。常规消毒铺巾，C 型臂X 线机辅助确认穿刺针位置后采用利多卡因局部麻醉。

表2 两组患者手术疗效指标比较（±s）

表2 两组患者手术疗效指标比较（±s）

注：*与术前比较，P＜0.05；VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数

VAS评分/分组别例数手术时间/min X线曝光次数/次骨水泥灌注量/mL F值P值单侧组双侧组t值P值434527.3±4.939.3±5.510.826＜0.0115.1±4.423.2±5.57.661＜0.013.9±0.65.2±0.89.290＜0.01术前8.0±0.88.0±0.80.2610.790术后1个月1.5±0.6*1.4±0.6*1.2630.2101576.6431418.895＜0.01＜0.01术后6个月1.4±0.5*1.3±0.5*1.4930.140组别F值P值t值P值t值P值单侧组双侧组t值P值ODI评分/分术前88.6±6.489.5±7.80.6000.550术后1个月15.1±9.2*14.9±8.3*0.0730.942术后6个月16.4±8.9*16.6±8.2*0.1370.8911246.8661118.639＜0.01＜0.01椎体高度/mm术前18.1±1.117.7±0.81.6940.094术后6个月21.5±1.121.8±1.21.0900.27925.99522.887＜0.01＜0.01 Cobb角/°术前23.2±1.323.3±1.40.3120.756术后6个月19.6±1.419.1±1.91.3370.18522.99515.386＜0.01＜0.01

单侧组患者经评估均未合并椎弓根狭窄或畸形，可行单侧穿刺。选择塌陷较严重侧，穿刺点偏外，在椎弓根9～10 点钟（左侧）或2～3 点钟（右侧）方向，以20°～30°角度进针，当侧位片上穿刺针尖端到达椎体后缘时，正位片到达椎弓根内侧壁；当侧位片上针尖位于椎体前中1/3 时，正位片尽量偏向中线。双侧组穿刺点为椎弓根正中，穿刺角度约5°～10°，穿刺针尖端侧位片到达椎体后缘时，正位片位于椎弓根正中，穿刺后偏向椎体一侧。

确认位置无误后注射骨水泥并动态监测，待骨水泥渗透至椎体后缘附近或静脉时，停止注射，确认骨水泥硬化后拔除穿刺针及套管，关闭并缝合伤口。

1.3 术后处理

持续观察患者生命体征、双下肢功能及有无神经症状发生。若无异常，可于术后6 h 下地，但避免弯腰动作。常规予以碳酸钙及维生素D抗骨质疏松治疗。

1.4 观察指标

术后随访时间为6个月，记录两组患者手术时间、术中X线曝光次数、骨水泥灌注量，观察术后1个月骨水泥渗漏情况以及随访期间邻近椎体骨折发生情况，评估两组患者手术前后VAS 评分、ODI、椎体高度及Cobb角的变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后各时相点比较采用重复测量的方差分析或配对t检验。计数资料以例或率表示，比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术程顺利，术中患者生命体征平稳，未出现心脑血管意外。如表2所示，单侧组手术时间、术中X线曝光次数及骨水泥灌注量均小于双侧组（P＜0.05）。两组术后1、6 个月ODI 和VAS 评分，术后6 个月椎体高度及Cobb 角均较术前有所改善（P＜0.05），但术后各时相点两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1 个月骨水泥渗漏率比较，差异无统计学意义（28%vs36%，χ2=0.304，P=0.581）。两组患者术中均无神经损伤，随访期间无肺部栓塞、邻近椎体再骨折并发症发生。典型病例见图1，2。

图1 单侧椎体成形术治疗T12骨质疏松椎体压缩性骨折手术前后影像学图片（女，66岁）1A～1E 术前X线及MRI示T12骨质疏松椎体压缩性骨折1F～1G 术中X线片示穿刺由T12 椎弓根9点钟方向以30°角度进针1H，1I 穿刺终点超过椎体中线，骨水泥弥散于椎体双侧1J，1K 术后1 个月X线示骨水泥弥散良好

3 讨论

椎体成形术能是目前治疗OVCF 的金标准。本研究前瞻性对比分析单双侧手术的短期疗效，结果表明，与双侧手术相比，单侧椎体成形术可缩短手术时间，减少对手术医师及患者的X线辐射，提高临床效价比，在获得相同疗效的基础上，节约医疗资源。多个国内外临床随访研究亦证实单侧椎体成形术可获得与双侧相当的临床效果，术后疼痛评分和功能恢复状态差异不大[4-6]；而单侧手术带来的相关性损伤更少[7]。但单侧手术对穿刺角度、骨水泥分布有一定要求，在合理选择适应证情况下，骨水泥可弥散至椎体双侧，手术效果满意。

3.1 术前影像学评估在椎体成形术单双侧术式选择中的价值

谭中宝等[8]通过术前CT测量皮肤穿刺点旁开棘突距离及进针角度来预测单侧入路的可行性，穿刺角度约为20°～35°，单侧穿刺成功率可达95.1%。此外，对于胸椎穿刺的病例或检查发现椎弓根狭小时，也可在CT 图像上模拟穿刺路径，预测穿刺点和穿刺角度，以提高穿刺成功率。借助MRI 可准确模拟骨性通道及软组织通道，通过模拟穿刺通道与皮肤的交点即可测出穿刺点与棘突正中线的距离，最终确定穿刺点具体位置，减少术中更改穿刺点的可能[9]。总之，患者术前行MRI或CT 检查是必要的，若穿刺终点超过椎体中线，则采用单侧入路；如果难以同时满足穿刺终点至椎体中线与穿刺针位于椎弓根中的要求，或理想穿刺点位置周围有骨赘增生、术中反复穿刺不能达到理想穿刺点时，需采用双侧穿刺。

3.2 骨水泥分布及骨水泥注射剂量对单双侧手术疗效的影响

3.2.1 骨水泥分布 穿刺后骨水泥的分布对手术疗效有一定影响，骨水泥弥散程度越好，术后疗效越佳[10]。有学者认为单侧经皮椎体后凸成形术较双侧手术骨水泥分布更为弥散，且多分布于椎体前部及中部，而双侧组多分布于椎体侧方，这是单侧组骨水泥分布较双侧组更为理想的原因之一[11]。本研究单侧组43例患者椎体成形术后骨水泥均弥散于椎体双侧，提示骨水泥分布并未受到单侧或双侧术式的影响，这也是单双侧手术疗效相当的一个重要因素。而对于术前影像学评估骨水泥未能分布至椎体中线者[12]，建议选择双侧入路，以确保手术疗效。一侧注射骨水泥将对另一侧穿刺针位置的判断产生影响，但可通过参照对侧穿刺深度的方法予以解决。

图2 双侧椎体成形术治疗T12骨质疏松椎体压缩性骨折手术前后影像学图片（女，67岁）2A 术前X线及MRI示T12骨质疏松椎体压缩性骨折2B～2C 术中X线片示穿刺由T12 椎弓根中心以左侧5°、右侧10°角度进针2D，2E 穿刺终点位于椎体两侧，骨水泥弥散于椎体双侧2F 术后1个月X线示骨水泥弥散良好

3.2.2 骨水泥注射剂量 骨水泥注射剂量与临床疗效并无明显相关关系。Liebschner 等[13]通过有限元分析阐明，对于L1椎体，骨水泥容量达3.5 m³或椎体体积的14%，即可令椎体恢复术前的刚度，加大骨水泥注射剂量可进一步增加椎体刚度，但若骨水泥分布不均匀，术后负重时负荷将向分布较少侧传导，非传导侧应力较大。He 等[14]的研究同样表明，对于胸腰椎椎体骨折，3.8 mL的骨水泥注射量已可达到缓解疼痛的目的，更多的骨水泥无助于进一步改善疗效，小剂量注射后骨水泥弥散分布可达到与大剂量相似的手术效果。

Lin 等[15]研究发现，骨水泥注射过多、后凸角矫正过多及骨水泥集中分布是邻近椎体压缩性骨折的危险因素，而骨水泥分散分布可减少邻近椎体再骨折的发生。本研究中单侧组注射骨水泥注射剂量较少，但已超过3.8 mL，且均分布于椎体两侧，既满足了手术要求，又降低了邻近椎体再骨折的发生风险。

骨水泥渗漏也是椎体成形术围手术期常见并发症之一。在一项1100 例椎体成形术患者的临床研究中，44%的患者发生骨水泥渗漏，多数为病理性骨折病例，仅1例因骨水泥渗漏至椎管中而需行减压手术，未有肺栓塞、感染、硬膜外血肿、脂肪栓塞并发症发生[16]。本研究两组骨水泥渗漏率相似，发生渗漏者均无临床症状；术中当骨水泥达到椎体后缘或渗漏进静脉或椎间盘时，穿刺即终止，患者未有神经压迫相关症状或肺栓塞。单侧组穿刺角度更为倾斜，理论上更易发生穿刺相关神经根损伤甚至脊髓损伤，但术者在C 型臂X 线机引导下操作，未有上述并发症发生。