明胶海绵预防经皮椎体成形术骨水泥渗漏的Meta分析

孔 亮，李 薏，朱文潇，崔宏勋，郭马珑，曹向阳，杨 楠

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertical compression fracture，OVCF）是骨质疏松症的常见并发症，据估计每年新发OVCF 患者有140 万[1]，若不及时治疗，可能会演化为Kummell's病[2]。保守治疗需要长期卧床，因此并发症颇多。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）可快速强化损伤的椎体，极大缩减老年患者的卧床时间，缓解症状[3-4]。但骨水泥渗漏发生率较高，其所引起的并发症亦不容小觑。为降低骨水泥渗漏的风险，近年来部分学者提出使用明胶海绵预填充椎体，封堵椎体骨折裂隙，以避免骨水泥经骨折裂隙向外渗漏[5-10]。本研究检索国内外数据库，对相关临床研究进行荟萃分析，评估明胶海绵预填充椎体降低骨水泥渗漏的有效性，以期为临床治疗提供可靠的循证证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究（cohort study，CS）；②研究对象：行PVP 的椎体骨折患者，伴或不伴明胶海绵预注射；③干预措施：试验组于骨水泥灌注前预注射明胶海绵颗粒，对照组在骨水泥灌注前未行明胶海绵预注射；④结局指标：主要结局指标为骨水泥渗漏情况，次要结局指标为术后视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分。

1.1.2 排除标准①重复发表的文献；②尸体标本实验。

1.2 文献检索策略

以Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of ScienceTM、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库为机检数据库，检索年限设定为2006.01—2019.07，按以下检索策略进行计算机检索，然后阅读命中文献的参考条目，避免遗漏重要研究文献。

中文检索词包括“明胶海绵”、“椎体成形”、“椎体强化”。英文检索词及具体检索策略以Pubmed为例。

1.3 文献筛选及资料获取

按照PRISMA 流程图[11]，第一作者和第二作者按照纳入排除标准分别进行文献筛选、文献质量评价及数据提取，最后进行交叉检查，意见不一致处移交第三方仲裁，设置通信作者为第三方仲裁人。

文献筛选时首先运用文献管理软件导入题录，剔除重复文献，浏览标题后排除与本研究不相关的文献。若标题所含信息不足以排除，则通过阅读摘要和全文予以明确。采用事先设计的资料提取表格进行记录。具体内容包括：①所纳入研究的文章标题、第一作者、出版时间以及刊发杂志等；②研究对象的基线特征及干预措施：试验组和对照组的样本量、性别、年龄、干预方式、撤出与退出、随访等；③偏倚风险评价的相关要素：是否符合随机化原则、是否盲法、是否分配隐匿等；④主要和次要结局指标。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由第一作者和第二作者分别按照纳入排除标准进行偏倚风险评价，并交叉检查。意见不一致处移交第三方仲裁。对队列研究采用NOS（Newcastle-Ottawa Scale）量表评估[12]。

采用R软件（x64 v3.5.2）对所纳入研究的数据资料进行Meta 分析。应用异质性检验，若P＞0.10 或I2≤50%，选择固定效应模型分析异质性，然后根据异质性产生的原因分析异质源，进行亚组分析；若依然无法消除异质性或P≤0.10、I2＞50%时，则选择随机效应模型分析，并进行敏感性分析；若异质性过大，无分析意义，则仅行描述性分析。若数据为计数资料，则以比率比（odds ratio，OR）为合并统计量；若数据为连续性变量资料，则采用均数差（mean difference，MD）为合并统计量并给出95%可信区间（confidence interval，CI）估计。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

中英文数据库初检共获得相关文献658篇，阅读参考文献追溯得到相关文献1篇，经过筛选、评估、核对，最后纳入Meta分析的研究有9项（图1），共717 例患者（830 椎），其中明胶海绵组358 例（419椎），对照组359例（411椎）。

2.2 纳入研究的基线特征见表1。

表1 纳入研究的基线特征

2.3 纳入研究的质量评价

图1 PRISMA检索流程图

纳入的9项研究中，8项来自国内，1项来自韩国[5]；5 项前瞻性队列研究（prospective cohort study，PCS）[5-7,10,13]，4 项回顾性队列研究（retrospective cohort study，RCS）[8-9,14-15]。在前瞻性研究的随机分配方面，4 项研究[5-6,10,13]仅提及“随机”字样，无法确定是否为真正的随机分配方法，1项研究[7]随机方法错误。在分配隐藏和盲法方面，未有研究提及。

2.4 Meta分析

2.4.1 骨水泥渗漏情况 所有研究[5-10,13-15]均报道术中出现骨水泥渗漏的情况。各研究间统计学异质性较小（P=0.27，I2=19%)，选择固定效应模型进行分析。结果显示明胶海绵组的骨水泥渗漏发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.33，95%CI（0.23，0.48），P＜0.05]，见图2。

2.4.2 术后随访VAS评分

6项研究[7-8,10,13-15]报道术后随访VAS评分，共计418 例（472 椎）。各研究间统计学异质性较小（P=0.57，I2=0%），选择固定效应模型进行分析。结果显示，术后随访VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义[MD=–0.05，95%C（I–0.22，0.11），P＞0.05]，见图3。

2.5 敏感性分析

对骨水泥渗漏情况及术后随访VAS评分进行敏感性分析，逐次剔除单个研究后的效应量合并结果未发生较大变化，提示敏感性较低，结果较为稳健，见图4，5。

图2 两组患者骨水泥渗漏情况比较森林图

图3 两组患者术后随访视觉模拟量表评分比较森林图

3 讨论

3.1 PVP术后骨水泥渗漏的预防对策

既往认为，PVP 治疗OVCF 可能会造成邻近椎体骨折等[16]，近年来越来越多的研究表明，PVP并不能增加邻近椎体骨折的风险[17-18]。尽管如此，术后骨水泥渗漏带来的神经损伤、血管栓塞等并发症不容忽视。椎体周壁破损、穿刺造成的通道均可导致渗漏风险急剧升高，骨水泥黏度、混合时间、髓腔内空间和压力、穿刺位置等因素亦与骨水泥渗漏关系密切，但可控难度较高[19]。为减少骨水泥渗漏发生，人们采取椎体球囊扩张成形术、骨填充网袋椎体成形术等术式，借助球囊和网袋限制骨水泥的溢出，获得满意成效[20-21]。但手术成本相对较高，基层推广有一定难度。寻找一种安全有效、经济实用的方法，对于减少椎体成形术围手术期并发症、减轻患者经济负担具有重要意义。

图4 两组患者骨水泥渗漏情况的敏感性分析

图5 两组患者术后随访视觉模拟量表评分的敏感性分析

3.2 预注射明胶海绵与PVP骨水泥渗漏

为降低骨水泥渗漏率，2006 年Bhatia 等[22]首次提出在施行PVP 术前预注射明胶海绵，价格低廉，安全有效。随后Meng等[23]通过生物力学实验证实，明胶海绵微粒有利于提高骨水泥黏度，可通过减弱骨水泥流动性、缩短骨水泥凝固时间来减少渗漏发生；陈智能等[7]、文豪[14]则指出，明胶海绵属于胶原蛋白，具有一定的机械强度，吸收液体后迅速膨胀，待其体积总量较大或整块填充至椎体内后可起到机械屏障作用；Yeom 等[24]还认为，明胶海绵直接填充后与椎体内破损血管接触，可促进凝血，减少血管内骨水泥渗漏。本研究结果亦表明，PVP 术中应用明胶海绵预注射可有效降低骨水泥渗漏率。

3.3 预注射明胶海绵与PVP术后疼痛

本次纳入的研究中VAS 评分采集时间不同，其中王开明等[10]、张强等[15]分别为术后2 d 和3 d，韦涵渝等[13]为术后3 个月，其余仅描述为“术后”，时间跨度较大。Yang 等[25]回顾性分析1316 例患者的临床资料，发现OVCF 患者术后疼痛恢复不佳的主要原因有术前低骨密度、腰椎关节面损伤、多节段PVP、骨水泥注射体积欠佳、骨水泥弥散欠佳、椎体塌陷等。而本研究纳入的4 篇研究[7,10,14-15]统计了骨水泥推注量，发现是否预注射明胶海绵对骨水泥推注量无明显影响，推测这也是两组术后VAS 评分相似的原因之一；仅2篇研究[7,10]计算了骨水泥弥散系数，在明胶海绵是否利于骨水泥弥散方面持相反意见，且样本量均较小，说服力不足，后期需进一步研究。

3.4 预注射明胶海棉与其他疗效指标

共有3项研究[7,10,15]纳入椎体高度、Cobb角2项疗效指标，术后与术前相比均有明显恢复，后凸畸形获得一定程度的矫正，但预注射明胶海绵与否对椎体高度、Cobb 角未起到显著影响，明胶海绵预注射并不能提高椎体强化术的矫形能力。在脊柱功能恢复上，1 项研究[7]报告了JOA 评分，认为明胶海绵预注射对后期功能恢复无明显影响，而报告ODI评分的2项研究[13,15]则认为明胶海绵预注射对后期功能恢复有益。由此看来，明胶海绵预注射对患者功能恢复方面的影响尚不明确。目前明胶海绵与PVP 疗效的相关研究还比较匮乏，现有研究之间偏倚较大，未来需要更多高循证等级的临床研究予以论证。

3.5 研究局限性

①纳入研究均为队列研究，缺乏高质量证据，可能影响结果的准确性；②病例基线数据及使用器械的品牌记录不完全，不能进行亚组分析；③纳入研究中预注射的明胶海绵大小差异较大（整块～1 mm3）[7,13]，仅1 篇[14]明确阐述预注射的体积总量，明胶海绵的颗粒大小及注射总量可能是潜在的偏倚因素；④样本量较小，难以评估发表偏倚；⑤各项研究均未提及因明胶海绵预注射而引起的相关并发症，临床安全性缺乏相关证据支持。

本次Meta 分析表明，预注射明胶海绵具有更低的骨水泥渗漏率，在改善术后疼痛方面与传统PVP差异不大。目前仍缺乏明胶海绵不良反应的相关证据，同时，受限于纳入研究的数量和质量，本次Meta分析产生偏倚可能较大，未来需要大样本、多中心的高质量研究，为PVP骨水泥渗漏预防策略的选择提供高等级证据。