刘丽坤教授运用乌梅丸治疗肿瘤晚期患者不良反应经验

左博靖，刘丽坤

(1.山西省中医药研究院，山西 太原 030000；2.山西省中医院，山西 太原 030000)

刘丽坤教授为第六批全国名老中医药专家学术经验传承指导老师，从事临床、教学、科研工作33年余，经验丰富，擅长因人制宜，因时制宜，化裁经方，以治疗疑难杂病。通过呕吐、失眠2例病案的分析，介绍刘丽坤教授运用乌梅丸的经验。

1 乌梅丸的功效认识

乌梅丸载于张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第338条，条文先以“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥”提醒阅文之人，首辨脏厥和蛔厥，后详细描述了蛔厥证的病史、病因、发病过程和主要症状，提出“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。后清代四大温病名医之一叶天士在其《临证指南医案》中辨证论治，多次使用乌梅丸及其加减方治疗脾胃病、虫证、暑病、疟病以及消耗性疾病等。吴鞠通收集、整理叶天士在《临证指南医案》中的乌梅丸案例，在《温病条辨》中将其归于中、下焦病篇。

现代研究也已经证明乌梅丸治疗泄痢为主的肠道疾病疗效确切[1-2]，如尹良军等[3]研究发现，乌梅丸中小檗碱可以有效清除肠道有害菌，并且其药物浓度越高抑菌能力越强。Li Y H等[4]研究发现，小檗碱可以通过抑制Th17反应，降低与紧密连接TJ相关的ZO-1蛋白在结肠中的表达，推测小檗碱可以改善结肠通透性，修复肠上皮屏障[5]，其还可以抑制肠道过度分泌而止泻，分泌的这些“黏液”在中医中属湿热范畴，便质稀溏属“脾虚为多”，下有热，上有寒，正符合中医寒热错杂之病机。在治疗慢性萎缩性胃炎[6]、急性胃溃疡、急性胃炎等以呕吐为主症的胃肠道疾病中，乌梅丸的有机酸成分也已经成为临床研究的热门，乌梅的有机酸成分可以抑制细菌，具有抗炎作用，同时其β-谷甾醇成分对多种胃溃疡模型的胃黏膜均有保护作用[7]。与小檗碱结合可以充分发挥降低胃肠道逆向蠕动的功效，有止呕而不伤胃之能。不寐的治疗在中医中研究尚局限于单体成分的助眠作用，如酸枣仁总皂苷、厚朴酚、龙胆碱等[8]，乌梅丸成分相对复杂，然而治疗顽固性失眠时却可收获良效，乌梅丸中桂皮醛与琥珀酸共同作用与小鼠中枢神经，具有良好的镇静安眠功能。张理平等[9]研究发现，用乌梅水煎液灌胃，与对照组比较，给药组小鼠睡眠持续时间延长，并且高剂量(40 g/kg)的乌梅水对尼可刹米导致的小鼠惊厥有一定的拮抗作用。由此可见，乌梅丸有止呕、止泻、助眠的功效。刘丽坤教授在临床中明辨病机，再结合现代研究，充分发挥乌梅丸的良效。

2 乌梅丸主证病机

在第2版《方剂学》中，乌梅丸被归为驱虫剂，但随着卫生条件的不断改善，现在寄生虫病的发病率已较低，所以在现代临床使用乌梅丸时，当突破“蛔厥”的局限。首先，在《伤寒论》中，张仲景将其归于厥阴病脉证并治中，故乌梅丸既具有厥阴寒热错杂证的特点，也具有厥阴病的特点——“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。由此可见，其主证要点为脉微、手足厥逆、饥不欲食、胃脘嘈杂欲呕、心中疼热、烦渴欲饮、易于腹泻。主要病机为肝失条达，郁而化热，热郁内不外发，热伤津，见手足厥逆而心中疼热，心烦欲饮；木失疏土，脾虚肠寒失运化，故饥不欲食，易泻；脾胃气机失常，胃气上逆而呕。其次，从六经辨证角度出发，厥阴病多为其余五经失治误治，邪气内陷所致，故厥阴发病已是六经俱损，五脏皆伤，虚实互为病因，寒热错杂。再者，从脏腑角度考虑，乌梅丸主要损伤肝脾两脏，牵涉肺心，累及命门[10]。临床中也多延续上述辨证思路，对此，刘丽坤教授指出，对于术后、晚期肿瘤患者，旦见寒热错杂，即可乌梅丸主之，无需落实到脏腑层面。对于术后患者，“邪气虽去，但正气已损”，故对于此类患者，体质已经下降，本虚在前，尤其是气虚，气虚日久见阳虚表现为寒象，气虚致全身气机无力运行见气滞，气滞则易产生病理产物如瘀血、痰饮水湿，郁久化热而见热象，寒热并存；同理，晚期肿瘤患者邪气积聚，正气必损，二者相互为患，同样可见寒热之象。故就术后和晚期肿瘤患者，辨清本虚标实，见寒热征象即可。

3 验案举隅

3.1 呕吐案

患者薛某，女，61岁，职业农民，无药物过敏史。2013年患者因“左腹部隐痛2日”于某三甲医院检查。胃镜示：食管癌。行“食管肿物切除术”，术后未行其他特殊治疗，定期复查，未见复发。2017年8月14日因“干呕10余天，自行输液10天，呕吐未见好转”于医院再次行检查，胃镜示：食管癌术后。CT提示：食管癌术后改变，胸腔胃，左肺下叶慢性炎症；双肺内多发结节——转移瘤？(边缘欠光整，可见分叶)；双肺轻度肺气肿，右肺中叶及左肺尖陈旧病灶，左侧叶间胸膜局限性增厚。2017年8月18日于山西省中医院门诊治疗。刻诊：干呕20余天，饮食2h后甚。自觉有饮食欲有上逆之势，却干呕无物。食欲尚可，却因干呕而畏食，眠可，口干不苦，夜间需饮水，平素手脚冰凉，大便质干量少，小便量少。舌红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：呕吐，辨证：本虚标实，寒热错杂。拟补虚调寒热，处方：乌梅20 g、附子12 g、细辛 3 g、干姜10 g、黄连6 g、桂枝10 g、蜀椒10 g、当归10 g、黄柏10 g、太子参30 g、白芍15 g、吴茱萸1 g、麦冬30 g、八月札30 g、藤梨根30 g、天龙6 g、甘草6 g、生姜3片、大枣3枚。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后服用。

二诊(2017年9月1日)：患者诉呕吐症状完全消失，手脚畏寒、双下肢浮肿、口干均缓解，二便调，欲巩固疗效，调理身体。上方加茯苓15 g、生白术10 g，7剂，服法同上。

按：患者为胃癌术后复发，体质本身属虚，再遭邪积聚于肺，故表现为平素手脚冰凉，脾胃阳虚，受纳运化失司，格拒饮食故发呕吐，脉细。口干，夜间需饮水，大便质干量少，小便量少，舌红脉弦当属表实，郁久化热，热伤津液，故以乌梅丸为主方，纠正寒热紊乱。考虑到呕吐属中医脾胃系病，“呕吐症……，其所以不降而上逆呕吐者”[11]，加吴茱萸和黄连两药合用，辛开苦降，降逆止呕。热灼津液，故加麦冬，养阴生津。肝体阴而用阳，白芍柔肝止痛，与当归养血活血相结合，养肝体助肝用，恢复其疏泄。考虑到病史，佐以抗肿瘤药物八月札、藤梨根、天龙。

3.2 失眠案

患者罗某，女，53岁，职业：店员，无药物过敏史。患者确诊肺癌2年，淋巴结转移半年。2017年11月17日因“不寐1周，梦多”于门诊治疗。刻诊：不寐，每到凌晨2点易醒，醒后难以复睡，伴梦多1周，伴全身关节疼痛，活动后疼痛减轻，自述近期易神疲乏力，无精打采，手足发冷，纳可，口干，欲饮，大便3～4日一行，质黏滞，小便调。舌红，苔薄白，脉弦。中医诊断：不寐，辨证：上热下寒。拟平调寒热，处方：乌梅30 g、黄连6 g、黄柏6 g、细辛6 g、川椒10 g、炮姜30 g、桂枝15 g、肉桂6 g、党参30 g、当归10 g、制附子30 g、补骨脂30 g、葛根30 g、生黄芪30 g、升麻6 g、炒枣仁60 g、蜈蚣2 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣5枚。15剂，水煎服，日1剂，早晚饭后服用。

二诊(2017年12月1日)：患者自述睡眠明显好转，梦多明显减少，可以入眠至凌晨5点，全身关节紧张疼痛基本消失，肠鸣音消失，大便成行，日1～2次，顺畅，手足发冷、口干缓解，小便调，舌红苔薄脉弦。上方去升麻、黄柏，加桑寄生30 g、杜仲30 g、炒白芍15 g、厚朴20 g，15剂，服法同前。

按：患者为肿瘤晚期，手脚冰凉，少气无力，均属本虚，不寐，大便黏滞，舌红为表实，故以乌梅丸为主方，调寒热，安心神。乌梅味酸，性平，入肝经，可缓肝调中；附子、细辛、干姜、桂枝、椒目、炮姜为助阳的辛热之品，温脾肾以袪寒；黄连、黄柏清以泻热。失眠属中医“不寐”“少寐”或“不得眠”范畴，结合患者失眠多为凌晨2点，此为肝经流注。中医推崇天人合一，一日12时辰(子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥)，是古人根据自然规律、联系生活生产所归纳总结出的一套计时方法，与祖国医学的十二经络相对应，气血按照时辰周而复始地在经络中流注，起于寅时由肺经流注，在丑时流至肝经，再回到肺经[12]。凌晨2点对应的时辰为丑时(凌晨1-3时)，为肝经所主，肝体阴而用阳，因养肝血，便其主生发功能的正常发挥，佐以当归、党参、补骨脂，温补脾胃肾，益气养血；选升麻黄芪汤中的黄芪、当归、升麻，以补气提气，助肝升发；佐酸枣仁以养血宁神。

4 结语

对于肿瘤，早在殷墟甲骨文中就有记载，《说文解字》曰：“瘤，肿也，从病，留声。”中医认为肿瘤发病的根本病机是“正气虚，则成岩”“积之成也，正气不足，而后邪气踞之“，属于虚实夹杂之证。对于晚期肿瘤患者，瘤存人体是必然的事实，所以其治疗目的多是高质量的带瘤生存，改善晚期肿瘤患者出现的各种疑难杂症、不良反应等。乌梅丸是临床常用方剂，主治正虚邪恋、寒热错杂，这与肿瘤晚期疾病的发展相符，肿瘤晚期瘤邪存于人体，与正气相争，不断消耗正气，形成恶性循环。刘丽坤教授以辨证论治为原则，对于肿瘤的发病，多认为本虚标实，本虚日久，虚则实，实则耗虚，阴阳失衡，表现为寒热相错，故临床见寒热错杂，就可以考虑以乌梅丸为主方，再结合气滞、瘀血、痰饮水湿等病理产物，佐以他药。刘教授喜用乌梅丸治疗肿瘤晚期患者的原因之一为乌梅丸寒热并用，利于药效在患者体内的发挥，少有格拒现象。刘教授指出对于肿瘤晚期患者，多数已接受过西医治疗，如手术、放化疗等，之所以病情不断进展，是由于瘤体学会了适应性改变和防御，此时的瘤体处于高度警戒状态，大寒和大热的药物都会刺激到瘤体，易于出现格拒现象，而乌梅丸则很好地避免了这一现象。

刘丽坤教授从医30余年，对于肿瘤晚期患者的临床治疗，始终坚持“辨证论治、中西医结合、高质量地带瘤生存”的原则，灵活运用乌梅丸加减治疗，同时关注患者的心理变化，重视心理疏导在疾病治疗中的作用，临床效果满意。