完带汤合龙胆泻肝汤治疗带下病体会

胡兰锐，丛慧芳

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150000)

带下病首见于《素问·骨空论》：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”;又云：“任脉者，起于中极之下，上毛际，循腹里，至喉咽，上颐循面，任脉自胞上过带脉，贯脐上，其病所发，正在过带脉之分，淋漓，故曰带。”[1]带下病有广义和狭义之分，广义泛指妇女经、带、胎、产诸病，因其均发生在带脉之下，故而古人称妇产科医生为带下医。狭义是指妇女从阴道内排出的白色或淡黄色，质地稀薄或黏稠的液体，若为无色无味液体，为生理性带下；病理性带下病则指带下的量明显增多或者减少，质地、颜色、气味发生异常，或伴有局部或全身其他症状[2]。

1 带下病中医病因病机

《傅青主女科》有言：“夫带下俱是湿证，而以带下名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之。盖带脉通于任督，任督病而带脉始病……加之以，脾气虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉。”认为带下病主要是湿邪为患。湿邪分为内湿和外湿，外湿多由“湿气之侵，热气之逼”，即外感六淫之湿邪、热邪所致；内湿则因“脾气之虚，肝气之郁”多由脾肾肝脏腑功能失调而致[3]。《黄帝内经》中病机十九条认为“诸湿肿满皆属于脾”。脾为后天之本，脾主运化，脾喜燥恶湿。如若饮食失宜，劳逸过度则损伤脾气，脾失健运，运化失司则致水湿不化，湿浊内盛。肾为先天之本，肾为水火之宅。《景岳全书》云：“五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发。”一脏之病多脏受累，无论肾阴或者肾阳不足，均可导致脾胃运化功能失调。先天禀赋不足或者后天房劳过度，肾阳不足，命门火衰，蒸腾无力，气化失常，可致水湿内停。湿邪损伤脾肾两脏，脾阳不振，肾阳不足，水液不化，湿浊内生，损伤冲任，带脉失约发为本病。《傅青主女科》有言：“带脉通于肾，而肾气通于肝，肝经之郁火内炽，下克脾土，脾不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间。”[4]肝主疏泄，调达气机，助脾胃升清降浊。肝气不调达郁而化热，横犯脾土，脾虚运化无力，致使水湿停滞，湿邪内生。现代女性多因工作学习压力大常常情志不悦，肝气郁结，肝郁克脾，脾虚湿盛，湿性重浊黏滞，湿邪阳化为湿热。外湿多因女子久居湿地，或经期冒雨涉水，摄生不慎，感受湿邪。湿为阴邪，易袭阴位。湿邪侵犯任脉、冲脉、带脉，致使带脉约束无力，故湿邪为本病发生的主要病因。带下病发病均离不开湿邪，湿邪既是致病因素，又是病理产物。

2 完带汤合龙胆泻肝汤方解

完带汤出自《傅青主女科·上卷》：“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。治法宜大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣。方用完带汤。”完带汤由白术、山药、党参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子组成。方中重用白术、山药，白术甘温，山药甘平，一温一平，补脾祛湿止带，二者共为君药；党参补气，为臣药，“正气存内，邪不可干”，方用白术、党参、山药补脾气以扶正祛湿邪以助君药补脾气；苍术燥湿，以资君药之除湿；白芍养血柔肝，合柴胡疏肝解郁；车前子利湿分浊，使湿从小便而走；陈皮理气健脾，令山药补而不滞；柴胡、芥穗疏肝升阳，调和肝脾，则湿邪自化，共为佐药。甘草调和诸药，为使。诸药合用，共奏健脾疏肝、祛湿止带之功[5]。本方常用于治疗阴道炎、宫颈糜烂、盆腔炎而属脾虚肝郁、湿浊带下者[6]。傅山自释本方寓补于散之中，寄消于升之内。现代药理学研究发现[7]，党参、白术、山药、白芍、柴胡均具有消炎、抑菌、提高细胞免疫力的作用，荆芥对多种病原菌具有抑制作用，并具有抗补体作用。

龙胆泻肝汤[6]录自《医方集解》。龙胆草苦寒为君药，泻肝胆火除湿热。黄芩、栀子亦苦寒，助君药泻火除湿，为臣药；木通、泽泻、车前子利湿泄热、导湿热下行，共为臣药。生地黄、当归滋阴养血，祛邪不伤正；柴胡疏肝解郁清热，引诸药入肝胆经；甘草调和诸药；以上共为佐药。方中诸药合用，共奏泻肝火、清湿热之功。现代已有药理研究证明，龙胆泻肝汤在提高机体免疫力方面有一定疗效，并且有一定的消炎作用和抑菌作用，对阴道炎、宫颈炎也有较好的治疗效果[8]。

3 病案举隅

赵某，女，39岁，2018年11月6日初诊。末次月经：(LMP)10月14日。主诉：带下量多1年，自觉外阴瘙痒。月经周期30日一行，经期5～7天，经量可。阴部瘙痒灼痛，带下量多，色黄，质黏，偶有异味。患者平素急躁易怒，压力大。现患者心烦焦虑、头晕目眩，双目干涩，口苦口干，大便干燥，小便黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑。妇科检查：外阴：潮红；阴道：通畅，阴道黏膜红肿，阴道壁上附有黄色块状物；宫颈：柱状、黏膜面红肿；宫体：后位，常大常硬；附件：双侧附件无压痛；辅助检查：未见异常。中医诊断：带下量多；证属：肝郁脾虚型。予以龙胆泻肝汤合完带汤，组方：龙胆草10 g，柴胡10 g，栀子10 g，车前子10 g，木通10 g，黄芩10 g，泽泻10 g，生地黄10 g，当归15 g，甘草10 g，白术15 g，党参15 g，山药15 g，白芍15 g，苍术10 g，陈皮15 g，黑芥穗10 g。7剂，1剂/d，水煎300 mL，早晚分服。二诊：带下量减少外阴瘙痒减轻，继续上方；三诊：诸证减轻；随症加减服药3个月。

按：带下病病机为肝郁克脾、脾虚湿盛郁久化热。女子以肝为先天，肝主疏泄，调畅气机。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”患者平素情志不畅，肝失调达致使肝气郁结而化火，相火旺盛克脾土。脾主运化，脾虚运化功能失常，不能输布津液而生湿邪，湿蕴而化热。肝经环阴器，湿热侵淫阴部。热邪随肝经循行郁结于下焦，损伤任带两脉，导致发病。湿热熏蒸循肝经上注于头面，肝火上炎故而头晕目眩，双目干涩，口苦口干。火热灼伤津液，故而大便干燥小便黄。方用龙胆泻肝汤合完带汤补脾疏肝、清热利湿，可获良效。

4 结语

带下病临床上较为常见，且易反复发作，迁延难愈，常常困扰患者。其主要临床表现为妇人阴道分泌物的量明显增多，色、质、味发生异常，伴有外阴瘙痒，或伴随其他症状。湿邪是主要病因，湿邪既是致病因素，又是病理产物。湿邪损伤冲任带脉，使任脉不固，带脉失约是基本病机；肝脾肾三脏功能失调是发病的重要因素。同时亦应重视心理情志因素对本病的影响。《黄帝内经》曰：“诸痛疮疡，皆属于心。”本病或伴有外阴瘙痒，易反复发作，涉及隐私，病程较长，导致患者情绪焦虑、心情紧张，情绪变化会影响甚至加重疾病的症状。医者在临床上须重视心理疏导，嘱患者保持良好的心态，多与患者沟通交流，建立亲密信赖的医患关系。正如《素问·师传》所云：“人之情，莫不恶死而乐生，告知以其败，语之以其善，导之以其所变，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”