风险社会视域下医生角色困境分析

王君玉 李一明 许 政 韩凯伟 梅其勇 戴大伟

①海军军医大学附属长征医院神经外科/上海市神经外科研究所上海 200003

“风险社会”(risk society)是我们所处后工业化社会的结构性特征，这一概念最早由德国社会学家贝克于1986年在其著作中提出[1]。当前我国政治、经济、文化等诸多领域正经历着前所未有的剧烈变革与发展，与此同时，医疗卫生领域也不断推进和深化体制改革，快节奏、高速发展中的现代中国已然处于高风险社会，特别是医患关系所蕴涵的“不稳定的信任机制”使得医疗风险暗潮涌动，呈逐渐泛化态势。

1 风险社会与医生角色困境

医生角色即在特定社会结构中与医生社会地位相关联且符合社会期望的权利、义务、行为规范和行为模式。医生这一职业及角色与现代社会是“互构”关系，其角色困境需置于具体的历史和社会情境当中加以观察。而在改革开放后的社会转型时期，风险社会伴随着市场经济的发展悄然来袭，医疗领域的畸形市场化使得医生角色遭遇质疑和挑战，医生不得不开始寻求新的身份和社会地位。

当前风险社会背景下的医生角色困境主要源于以下几方面：其一，医疗服务体系改革后开始运用经济手段管理卫生事业，医院和医生必须承担市场化的风险，医生和患者之间浮现“现金关系”从而为医患冲突埋下了隐患。其二，现代性的侵袭，以先进的医学知识、医疗设备为基础的现代医学在对人类健康与疾病做出极大贡献的同时也正悄无声息地将医疗行为工业化，医生被置于患者对医德、医技不断提升的服务诉求和医疗资源紧缺的矛盾环境中，其角色和社会身份正面临着前所未有的质疑和挑战。其三，医学的未知性、探索性使医疗服务过程中潜在的风险逐步攀升，医患关系越来越紧张[2]，时有医护人员在频频发生的医闹事件中受到伤害，原本社会声望很高、受人尊敬的医生群体其优势话语权遭到严重削弱，在风险社会中暴露出角色的弱势性。

2 医生角色困境表现

2.1 角色模糊

角色模糊指的是医生对其角色的期望或规定缺乏明确的理解和认识，不知如何履行其角色所赋予的责任和义务。从中国古代开始，医生这一职业角色总是与“悬壶济世”、“救死扶伤”密不可分，“不为良相便为良医”、“不计报酬”也曾是医生自觉的道德诉求和角色定位。然而，随着市场经济的发展，多元化的利益主体对医生的角色认知产生了不同程度的影响，与此同时，我国医疗纠纷事件频发导致医患关系日趋紧张，不少医生在象牙塔中十年磨一剑，一腔热血投入到工作后却遭遇巨大的现实反差。可以发现，风险社会中随着患者主体意识的觉醒，医生专业权威遭到挑战，医患关系错位，医生还没有足够的心理准备接受这一角色的转变，从而产生角色模糊和角色不清的困境，甚至可能产生诸多负面思想和行为，如工作不主动、不积极、不愿意承担风险等。

被访者K：“以前觉着医生社会地位高，人们都认为你职业高尚，大家也都跟你搞好关系，患者一定是对你感恩戴德，说一不二。后来才发现大部分人对医生的印象就是：他是在吓唬我，他要坑我钱，治好了，是他职责所在，治不好，我跟他没完。”

正如被访者所言，在这种现实情形下，不少医生产生了孤立感和隔膜感。在角色模糊和迷茫中，他们不断思考着什么才是真正的医生。

被访者Z：“学医之前想着妙手回春，治病救人，多赚钱提高生活质量。但现在累时就想着什么时候能放假、能休息……但我对医生还是认同的，虽然很累，很心冷，但一旦挽救了一条生命，还是很有成就感的。”

通过医生访谈可以看出，当前社会日益风险化和复杂化直接影响了医师群体的角色定位。医生职业环境、经济收入、职业声望不断受到挑战，固有的价值观念和行为方式不断被颠覆，在角色认知和角色意识方面难免出现困境。

2.2 角色紧张

与乡土中国所描绘的“熟悉社会”不同，风险社会是典型的陌生人社会，人际交互的陌生化和医患信任的脆弱性使医生在扮演其角色时常面临角色紧张困境。而社会对医生角色的期望是由医学专家、沟通者、合作者、管理者、健康倡导者等构成的角色丛，当医生由于时间或精力分配产生矛盾而无法回应角色期望时，就容易陷入角色紧张之中。

被访者X：“过完年病人很多，刚开始那两天就睡了一个小时，饭也没吃几顿。要做手术、要写病历、要管理病人，事情很多每天都要很晚回家，周末也要到医院看病人……还是做学生时候好，至少还有自由时间。”

医疗资源的不合理分配和供给加剧了一线城市三甲医院的供不应求，处于这一阶段的医生不仅承担着治病救人的工作，还需负责病历书写、病案管理等众多文案工作，经常处于超负荷的工作状态。

被访者R：“真正做了医生以后才发现和以前想的都不一样。学医之前对医生的印象是专业、高深、高收入、高地位。做了医生以后我发现医生就是苦力，累、危险、地位低，收入和付出不呈正比。”

被访者Z：“以前觉着大学毕业之后会有好多医院抢着要你，后来才发现你要考研、要考博、要规培、要专培，要经历各种各样的考试，30岁的时候才能做成一名正式的医生。”

医生工作风险高、工作量大，付出了时间、精力和情感，心理上会期待自己有更高的收入。事实上，医生要在度过从业4年～10年职业发展平台期后，才能逐步提升职称和技术水平成为科室中坚，才能慢慢改善收入水平。

2.3 角色超载

随着医学技术的发展以及社会文化和价值观念的转变,逐步确立了生物心理社会医学模式，与此同时医生也被赋予更高的角色期待[3]，相对应地承担着专家、伙伴及服务者三种不同的角色。

“以病人为中心”的医学模式要求医患间有良好的沟通，医生的选择权和控制权向患者过渡，患者对于病情的了解和治疗方案的选择有较高的自主权。

被访者A：“每天要看的病人太多了，他们每个人的问题也多，但我们忙不过来呀，没办法的。现在医疗环境不好，想当医生的人也少了，可覆盖的医生资源、特别是优质资源不够的。”

患者及社会对于医生的角色期望是提供优质的医疗服务外，还要为患者提供社会及心理关怀，其实质是不仅需要扮演医生的角色，还需要扮演社会工作者的角色。在医疗资源稀缺的背景下，由于时间和精力等客观原因限制，不得不说是一种角色超载。

被访者F：“外科医生手术任务就很多，床位也很紧张，不可能一直让病人在医院康复，我们医生陪他康复。我们只能说是多一些关怀，现在病人即使出院了我们也要随访的，虽然工作量真的很大，我们也在努力一点点从小事去做了。只是当下真的是比较困难的。”

除此之外，医院在制度和管理上，为医生制定了多重任务以此作为培训、考核、薪酬和晋升等人力资源管理的依据，但种种考核指标给医生带来诸多压力。

2.4 角色冲突

角色冲突是指个体因扮演行为模式互不相容的社会角色而引起的矛盾冲突。在风险社会背景下，医生主要面临以下两种角色冲突和博弈。

其一，经济人与道德人的角色博弈。20世纪70年代末医疗服务体系深度改革，政府大幅削减对公立医疗机构的财政支持，当医疗服务与药品销售成为医院财政收入的主要来源时，就埋下了医患矛盾隐患。同时医疗领域的畸形市场化对医生临床自主性的发挥产生阻碍作用，使其成为兼具“道德人”和“经济人”两种特殊属性的行为群体[4]，这意味着医生在诊疗过程中必须兼顾服务效率、经济效益和病人利益，由此出现一些社会乱象，越是恪守职业标准和医德医风的医生，越是相对贫困。

被访者X：“我承认医生这个群体的待遇真的太差，但我还是一个比较守规矩的人。”

当技术和能力与经济收入存在较大不合理差距时，在约束机制不够严格和自身经济利益得不到应有保障时，部分医生可能就会出现从患者身上通过行医权和处方权谋取经济利益的非理性表现。医生作为社会行为主体既是追求患者利益最大化的“道德人”，又是追求自身经济利益最大化的“经济人”，当两者对立统一于医生这一职业之中，医生难免产生角色冲突。尽管医生权力异化是部分社会现象，然而在部分媒体的“选择性报道”下，医生群体成为众矢之的，其职业形象受到影响，人身安全时常受到威胁。在某种意义上，作为替罪羊的医生在一线面对充满抱怨甚至充满敌意的患者，其实质是扮演了社会转型时期医疗体系矛盾的缓冲器。

其二，医疗服务者与风险管理者的角色博弈。医疗行为具有高风险和不确定性，例如，患者病情危重而因当时的医疗技术无能为力或者患者体质差异导致的风险是不可控的。医生作为直接医疗行为的实施者，必须尽可能规避医疗纠纷[5]，而风险一旦产生，医生就要为此买单。为控制风险产生，角色扮演者一般会开启“自我防御”机制，例如安排患者做“足够的检查”为确诊疾病提供有效的证据，或者在诊疗方案的确定上保守一些来规避风险，这其实是与“以患者为中心”理念相背离的。

3 医生角色困境的调适

3.1 医生主体的自我调适

其一，形成正确的角色认知。角色认知是指当个体在社会中承担某一特定的社会角色时，对其所承担的角色责任和义务有明确的意识和认知，同时通过了解他者和社会大众对其所承担角色的期待对自身行为模式加以管理和规范[6]。就方法论来说，医生应保持崇高的职业信仰，时刻谨记自身的职业职责，系统地学习和掌握先进的现代医学知识及技能，以救死扶伤为己任。此外，形成正确的角色认知还包括对角色转变和内涵演进的整体把握。随着医学模式由生物医学二元论向消费者权利保护主义演变以及知识和信息的可获得性增强，医生在诊疗过程及医患关系中不再扮演绝对主导的角色，而是逐步由专家角色过渡到服务者角色，这对医生角色认知和实践提出了更高的人文关怀要求，需要把患者作为医疗服务和医患关系的中心。

其二，进行有效的角色学习。角色学习是在特定的社会和互动中掌握角色的行为规范、权利与义务、态度与情感、知识与技能的过程。医生应把有限的精力和时间投入在正确的事情上，明确主要角色和次要角色，对角色进行动态调整。以患者、医院、社会对医生角色的合理期待为标准严于律己[7]。同时，为更好地服务于社会民众，医生应不断加强角色学习，训练缜密的临床思维和扎实的专业技能，通过日常患者管理、病例讨论、参加学术会议、专家讲座等不断提高临床业务素质，通过有效的角色学习逐步在医疗风险环境中缓和角色冲突。

3.2 医生角色的社会调控

其一，明确医生职业规范，保护医生正当权益。为有效防止医生在现实医疗情境中发生角色失范，需及时完善医疗行政监督机制使得医生在角色实践中“有规可循”。医生因受到严格的职业训练、具有医学专业技能而被赋予专业权威，而在风险社会中，医生不仅面临着专业权威被削弱的尴尬局面，其劳动权益在医患纠纷中还屡屡受到侵犯。为此，政府、医院和社会各方面应切实关注医生合法权益和劳动价值的保障，满足医生合法、合情、合理的诉求，同时不断弱化医生自身经济利益与患者医疗费用的关系，通过制定合理的卫生政策解决医生“道德人”与“经济人”的角色平衡问题，规范医生行为，激励医生全心全意为患者服务，这是解决医生角色困境的基石和重点。

其二，深化卫生体制改革，构建和谐医患关系。社会工作理论注重“人在环境中”以强调环境对个体的影响力，医生角色困境的缓和在一定程度上依赖于医疗卫生环境的改革和创新。为此，需要不断深化卫生体制改革以缓解社会大众健康需求日益增长和卫生医疗资源紧缺的突出矛盾。通过统筹并合理分配医疗资源，加快推进分级诊疗制度建设,形成科学有序的就医格局，在提高人民健康水平的同时也能缓解三级医院医务工作人员的工作负荷。其次，通过推动医院管理模式和运行方式转变引导医院和医生角色的公益性回归，合理引导社会预期，使医院和患者对医生的角色期待协调统一，帮助医生重新获得公众的尊重和信任，减缓医生的角色冲突。