从人格同一性思考老年痴呆症预嘱中的伦理困境

黄媛媛 丛亚丽

①北京大学医学人文学院 北京 100191

预先医疗指示(advance medical directive)，又称预先指令(advance directive)或生前预嘱(living will)，是指有行为能力的患者通过书面或口头的方式，表达当他们将来失去行为能力时所希望获得的治疗措施，如是否希望或拒绝某些医疗干预[1]，本文将其统一简称为“预嘱”。目前，我国预嘱处于推广与探索阶段[2]，在许多西方国家，预嘱具有法律效力，在预嘱缺乏法律效力的国家及地区，预嘱则作为特定情形下为无行为能力患者做出医疗决策的重要考虑因素，在公共舆论中，预嘱也越来越得到认可。2015年，我国台湾地区通过“病人自主权利法”，扩展了预立医疗决定的执行条件，在终末期患者的基础上，增加了不可逆转的昏迷、永久植物人，以及严重痴呆这三种状况[3]。然而，相比在其他几种情况下执行预嘱已经达成基本共识，老年痴呆症预嘱的有效性问题由于面临更复杂的伦理困境，而一直存在争议。

2015年，琼瑶的丈夫平鑫涛在具备行为能力时曾经立下预嘱表示当其病危时不愿被送入加护病房，不愿被心肺复苏及插管，只希望平静地离开人世。之后，他因中风成为痴呆症患者，2016年，在一次更大的中风之后，他的家属被告知，他清醒过来的可能性非常小，如果不插鼻胃管，他会在几个月内死亡，如果插鼻胃管，他的生命还可以继续维持好几年。此时，在是否执行预嘱的问题上，医生们缺乏共识，琼瑶与平鑫涛子女则存在严重分歧，这一事件引起社会各界对老年痴呆症预嘱问题的广泛关注与讨论。

1 文献中用来探讨老年痴呆症预嘱伦理困境的典型案例

M在具备自主行为能力时曾经立下预嘱，表明如果将来自己变得严重痴呆，将不希望接受任何挽救生命的治疗，包括抗生素，她非常珍视自己的智慧与独立，经常向自己的家人和朋友重复地表示，她宁愿死掉也不希望以痴呆的状态活下去。现在，M患有严重的老年痴呆症，她不再记得她的家人或朋友，无法照顾自己，缺乏做出医疗决策所要求的智力与理解力，与此同时，现在的M已经不再认为痴呆和依赖是不好的，也不再珍视她之前称为“尊严”的东西。她住在养老院，尽管病情严重，但还是保持着愉快的情绪，能够从各种日常活动中找到乐趣，她对自己能力的丧失并不感到焦虑或沮丧，且没有严重的慢性疾病或疼痛。某次，M被发现得了感染性疾病，通过使用抗生素很容易治愈，如果不治疗，她很可能会丧命，但她被判断为没有行为能力改变或撤销她之前的预嘱[4]。

为了便于讨论，本文将被认为失去行为能力的M称为M1，由于在很多讨论中，老年痴呆症患者在某个阶段会被认为丧失了人格，本文将被认为失去人格的M称为M2。

2 关于老年痴呆症患者人格的哲学问题

2.1 人格个体的界定

人格个体(person)包含两层含义，一是“有价值的”，二是“个体的”，由于目前没有比较合适的中文对应名词，儒家生命伦理学家李瑞全[5]将其译为“人格个体”。对于“人格个体”的定义，文献中存在相当多的争议。康德认为，“人格是其行为能够归责的主体。因此，道德上的人格性不是别的，就是一个理性存在者在道德法则之下的自由。由此得出，一个人格仅仅服从自己给自己立的法则”[6]。在康德看来，人格个体就是具备自主性的，可以归责的道德主体，M丧失自主性与丧失人格是同时的，即M1等同于M2。洛克[7]认为：“所谓人格就是有思想、有智慧的一种东西，它有理性、能反省，并且能在异时异地认为自己是自己，是同一的能思维的东西。”按照洛克的定义，成为一个人格个体的条件不是生物人类，而是智力、思想、推理、反思和自我意识的能力，这种定义是物种中立的(species-neutral)，它预留了逻辑可能性的空间，即可能存在不是生物意义上的人类(human beings)的人格个体[8]。彼特·辛格(Peter Singer)[9]根据这一定义，以及有关动物的研究，得出了这样的结论：人格个体是具有自我意识的存在者，并不特指人类，某些动物也属于人格个体，同时，某些人类不属于人格个体，例如，胚胎或胎儿、植物人、严重的痴呆症患者，被认为是生物意义上的人类，而不是人格个体，只有人格个体具有特殊的价值。德里克·帕菲特[10]认为成为人格个体的必要条件是“必须是一个有自我意识的存在，必须对它的同一性及其在时间中的连续存在有所意识”。在这些讨论中，个体具备基于未来的自我意识通常作为具备人格的最低要求，从这个意义上说，在老年痴呆症疾病发展的过程中，丧失自主行为能力先于丧失人格，M1先于M2，M会经历从M1到M2的转变。

2.2 老年痴呆症患者经历人格同一性的转变

一个人在人生阶段的中后期，人格趋于稳定[11]，即便在恶性肿瘤的临终阶段，以及急性病或者突发意外导致的不可逆昏迷或永久植物状态中，通常也并不涉及人格同一性的改变，患者具备行为能力时的治疗意愿可以限制或决定其将来处于临终阶段或无意识状态时的某些治疗。然而，老年痴呆症作为一种不可逆的神经退化性疾病，会出现记忆的丧失，语言、理解、判断等认知能力和行为能力的逐渐衰退，伴随着我们认为保持人格同一性最重要的那些特征的改变或丧失。对于这一过程的哲学讨论是，在某个时刻或者临界点，患者发生了人格同一性的转变。

2.3 老年痴呆症患者经历从“人格个体”到“后人格个体”的转变

在哲学讨论中，个体如果具有获得人格的潜力，在成为人格个体之前，被称为“前人格个体”(pre-person)，如婴儿；失去人格之后的个体可以被称为“后人格个体”(post-person)，如严重的老年痴呆症患者[12]。晚期的老年痴呆症患者的心理能力和自我意识已经无法达到基于个人主义的，对成为人格个体的必要条件和最低要求，从而被认为是一个失去人格的“存留体”(surviving beings/living remains)[13]，即后人格个体。

2.4 基于心理连续性的人格同一性与预嘱的道德合理性

心理连续性作为人格同一性的标准在有关生命伦理学问题的文献中被广泛持有与支持，其中，什么程度的心理连续性可以看作是人格同一性的必要条件，对痴呆症患者预嘱的有效性是至关重要的，从身份(自我)的角度来说，只有当这些指令只关系到一个人，而非第二个人，即一个“新的人”的时候，才是有效的[14]。从这个角度探讨预嘱的道德合理性，目前主要存在两种不同的观点。一种观点认为，现在的M1已经不再是之前那个立下预嘱的M，即预嘱无效；另一种观点认为，现在的M1仍然是之前立下预嘱的M，预嘱有效。

3 老年痴呆症患者发生了人格同一性的转变：预嘱无效

3.1 基本观点

基于一个人心理特征的连续性，如记忆、意图、信念、渴望等，同一性随着时间的进展存在不同的程度。M1的身体在时空上与M相连续，M1和M的心理连续性程度越强，预嘱的道德合理性越强。根据这种观点，严重的痴呆患者已经发生了彻底的转变，以至于立预嘱的M，与被执行预嘱的M1之间的心理连续性程度如此之低，M的选择缺乏道德合理性去控制什么将会发生在M1身上，因此，没有理由根据M的偏好来决定M1的命运，预嘱是无效的[1]。

3.2 合理性

人格同一性问题构成了对预嘱道德合理性的挑战，从人格同一性角度考察预嘱中的伦理困境，有利于充分关注之后的，一个新的人格个体的利益。伴随着记忆力和认知能力的丧失，老年痴呆症患者在不同程度上部分保留了曾经拥有的记忆和价值观，这些记忆和价值观的重要性会不断发生改变，与之相伴随的是患者利益的改变。考察疾病对人格同一性所产生的影响，即将考察的焦点放在了“改变”上，有利于充分关注患者痴呆之后发生改变的新的利益。

3.3 主要问题

3.3.1 人格同一性的保留并非预嘱有效的充分条件

在医疗决策中，患者如果能够理解治疗方案，权衡治疗中存在的风险和利益，并根据这种权衡做出决定，则被认为是具有行为能力的，判断患者是否具备做某项决定的行为能力，通常与具体的决定有关，越复杂或越有风险性的决定，对患者决策能力的要求越高[15]。M在疾病发展的早期阶段，仍然具备做某些医疗决定的能力，我们对老年痴呆症患者能否改变预嘱的判断，更多的是取决于对他当前自主决策能力的判断，这涉及到他当前的能力以及需要做出决策的难度，而不仅仅只是对他心理连续性的判断。当患者被认为具备行为能力时，即使其人格同一性没有发生改变，也能够根据自己改变的意愿来修改或推翻其先前的预嘱，在老年痴呆症早期阶段，患者仍然可能具备足够的能力去做出自主决定。但是，与急性病导致突然失去行为能力的患者不同，老年痴呆症患者自主决策能力的丧失是一个逐渐漫长的过程，并且即便在晚期阶段，患者仍然能够通过某些方式表达自己的意愿。在老年痴呆症患者被认为还是人格个体之前，其是否被允许根据改变的意愿推翻其预嘱，并非取决于其与立预嘱时自己的心理连续性程度，而是取决于其是否被认为具备足够的自主决策能力。提高老年痴呆症患者行为能力的标准能够增强预嘱的合理性，却减少了容纳患者改变意愿的空间，对意愿发生改变的老年痴呆症患者强制执行预嘱会遭受更多的质疑；降低老年痴呆症患者行为能力的标准预留了更多容纳患者改变意愿的空间，但随着病情的发展，认知能力与理性能力的逐渐丧失，患者能否对自己的未来做出足够理性的决定又是值得怀疑的。在老年痴呆症病情发展的较早期阶段，预嘱有效性面临的困难更集中体现在提高或降低行为能力标准的困境上，而非提高或降低保留人格同一性的心理连续性阈值上。

3.3.2 忽视了之前的人格个体M对自己未来的关切利益

从心理连续性程度与人格同一性角度考察预嘱的道德合理性，容易将之前有行为能力的，立下预嘱的M，与失去行为能力的M1看作是两个完全不同的人，割裂了一个人在不同的人生阶段之间的联系，忽略了一个人格个体对自己未来的关切利益，这种关切利益仍然是有道德意义的。

4 艾伦·布坎南(Allen Buchanan)通过降低保留人格同一性的心理连续性阈值论证预嘱的有效性

4.1 基本观点

艾伦·布坎南[13]通过降低心理连续性阈值来化解人格同一性问题对预嘱构成的挑战。伴随着老年痴呆症的发展，失去行为能力的M1将与立下预嘱的M之间心理连续性逐渐降低，布坎南将保留人格同一性的心理连续性阈值降低到足够的程度，以至于在疾病发展到较为严重的阶段时，尽管M1与M之间的心理连续性程度已经很低了，但仍然能够保留其人格的同一性，在这个阶段中，预嘱将是有效的。随着病情的继续发展，M1与M之间的心理连续性程度进一步下降，以至于降低到超过保留人格同一性所要求的最低限度的心理连续性程度时，我们就有足够的信心认为，与M心理连续性如此之低的M1已经进入到另一个阶段，即成为M2。被认为不再是人格个体的M2，因为具备感受快乐或痛苦的能力，其利益仍然具有道德意义，由此会产生执行预嘱与以道德上恰当的方式对待M2之间的冲突。但此时并不涉及两个人格个体之间的利益冲突，而是一个人格个体M与非人格个体M2之间的冲突。布坎南认为，我们对M2的道德义务是非常有限的，当其利益要求违背一个人格个体M的在道德上更重要的利益时(morally weightier interests)，违背非人格个体M2的利益就是可辩护的，遵从预嘱有利于保护在道德上更重要的人格个体的利益。约翰·哈里斯(John Harris)[16]认同布坎南的这一观点，他支持当一个人失去了产生继续生存愿望的能力和自我意识，他就不再是一个人格个体，即使他的身体仍然活着，这个身体也被认为失去了其道德意义，被杀死，或者被允许死亡，在道德上都是合理的。

4.2 布坎南论证的合理性:保护了人格个体对其未来自我的关切利益

预嘱中的医疗决定表达了一个人对自己未来的关切，这种关切利益是基于一个理性人在有行为能力时对自己未来无行为利益的理性思考与关切。布坎南[11]认为，人格个体对失去行为能力之后的自己有一种“继续存在的利益”(surviving interests)，这种利益并不基于其人格个体是否继续存在，正如很多人都在他们死后如何处置其尸体的问题上存在一种合法利益，人们对于什么发生在未来的自己身上也有一种合法利益，而预嘱就是保护这种利益的工具。例如，M在预嘱中的决定是不让未来的自己M1接受挽救生命的治疗措施，这种利益可能基于其个人尊严，或者基于其对避免给家庭和社会造成负担的认同。布坎南的论证试图保留老年痴呆症患者在疾病发展过程中的特定人格，充分关注了一个人格个体对其未来的自我关切利益。

4.3 布坎南论证存在的主要问题

4.3.1 M1能否推翻预嘱关乎其当前利益的道德意义，而非其与M的心理连续性

伴随着理性能力的丧失，M1的利益发生了改变，即便M1被认为失去了行为能力，其改变的意愿或利益仍然具有道德意义，随着病情的发展，当M1当前的利益与其之前在预嘱中表达的关切利益发生冲突时，这种相互冲突的利益并不能通过降低保留人格同一性的心理连续性阈值来消解。即使判断M1是否具备自主决策能力的困难得以合理地解决，通过人格同一性来论证预嘱对改变意愿的无行为能力患者M1具有强制效力也仍然面临困难，人格同一性的保留不能充分说明为什么我们要忽视这种改变的利益而去执行预嘱。

4.3.2 作为后人格个体的M2，其利益也具有重要的道德意义

布坎南认为，我们对非人格个体M2只有非常有限的义务，当其与M的利益发生冲突时，代表M利益的预嘱具有优先性，因此，预嘱仍然是有效的。这一论证基于这样的假设：人格个体M的道德地位高于不再具有人格的M2，当人格个体M对自己未来的关切利益，与M2的当前利益发生冲突时，前者更为重要，我们有足够的理由去忽视M2缺乏重要性的利益，由此，预嘱中的决定具有优先性。然而，在实践中，在很大程度上丧失自我意识与理性能力的老年痴呆症患者，即使被认为不再是人格个体，也仍然能够从被尊重与关爱中获得快乐，这种快乐仍然具有重要的道德意义，M对自己未来的关切利益并非必然优先于M2的当前利益。

一直以来，老年痴呆症患者长期遭受误解和歧视，进而遭到不公平对待，我们应该重新审视应如何对待他们的利益[17]。在判断是否应该对平鑫涛执行预嘱的案例中，更重要的问题不是他是否发生了人格同一性的改变，而是当前的他还能够从生存中获得什么利益，以及这种利益具有的道德意义。

5 结语

人格同一性概念可以用于处理一个人在不同阶段之间的关系问题，然而，在这些探讨中，前提是该个体在不同阶段中，或者在经历某种巨大变故中，都作为一个具备完全人格的个体，我们是在个体具备完全人格的基础上，讨论其特定的人格是否发生了改变，以及这种改变对于某些承诺的道德意义。然而，作为一种认知障碍性疾病，在疾病的发展过程中，患者更多地体现为人格的丧失，随着疾病的发展，老年痴呆症患者既从普遍意义上不断丧失其人格，又从特定意义上不断丧失其特有的人格，但前者作为更突出的体现。

此外，在哲学讨论中，“自我意识”通常作为人格个体的标准，但自我意识存在不同程度上的差异，老年痴呆症患者疾病发展的过程中会伴随着自我意识的逐渐降低，以至于彻底消失，在实践中，我们很难找到在什么时间点，或者说通过什么样的诊断标准，来确定老年痴呆症患者失去了人格个体所要求的最低程度的自我意识。一种可能的进路是承认人格是不同程度的，即某些人类具备更低的人格，其在实践中的指导意义是这些具备更低人格的人类具有更少的价值，但这种讨论实际上已经脱离了涉及特定个体在不同阶段的同一性问题，而转变成另一个更具普遍性的问题，即对个体道德地位高低的判断。因此，仅仅从特定人格的意义上探讨老年痴呆症预嘱有效性的问题必然是不充分的，我们需要进一步探讨，当老年痴呆症患者丧失了人格，或者丧失了部分人格，其利益的重要性是否会因此减损，从这个意义上说，老年痴呆症预嘱的道德合理性问题，更突出地体现在他在什么程度上具备人格，以及人格与道德地位之间的关系。