医患权利平衡对医疗纠纷发生的影响*

高 青 付 敏

近些年来，随着我国经济社会的发展和人民生活水平的提高，群众的医疗健康需求迅速释放、维权意识明显增强，同时由于我国医疗卫生体制基础薄弱，医疗体制改革涉及面广、进程缓慢，基于健康的利益各方关系复杂等原因，使得医疗纠纷居高不下，成为我国社会普遍关注的热点和难点问题。医患之间的问题在本质上是医患间的利益冲突[1]，医患间的权利冲突是医患爆发矛盾纠纷的核心[2]。由于医患权利履行中最容易引起纠纷的权利大多是需要通过医患双方沟通实现的，如患者的知情同意权、隐私权等，医师的特殊干涉权、医疗裁量权等，因此沟通不畅、医患信息的明显不对称更加剧了医患权利之争，是许多医患冲突的最直接原因。有调查数据显示，某市2014年～2016年引起医疗纠纷的原因分别是诊疗中沟通不当、存在诊疗过错以及患者期望过高、违背医学规律，分别占33.99%、22.56%、21.69%[3]，另一项研究统计了某医院11年间医疗投诉的原因，诊疗能力不足占38.08%，位居第一位；医患沟通不到位和患者误解共占14.45%，位居第二位；医方服务态度差和患方不合理诉求分别占9.80%、7.22%，位居第三位和第四位[4]。可以看出，诊疗过错、沟通不当和患者不合理诉求是医疗纠纷的最主要的几个原因。从本质上来看医患冲突并非医患双方根本利益的对抗，而是当双方权利义务分配不平衡时才会出现[5]，其中医患信息的不平衡是导致权利关系失衡的重要和直接原因。因此有必要分析医患关系中的权利分配，以从根本上预防医疗纠纷。本文拟从医患权利角度对国内外医疗纠纷的研究进行综述。

1 医患关系的法律属性和医患权利的演变

1.1 医患关系的法律属性

医患关系是在医疗服务活动中客观形成的医患双方以及与双方利益有密切关联的社会群体和个体之间的互动关系。本文讨论的医患关系和医患权利主要是以医生为代表的医方和以患者为中心的患方之间的关系及权利。医患关系是一种综合性的社会关系，既是道德关系，也是利益关系。由于医患关系具有特殊性，如强制性、公益性、不确定性、个体高度差异性、高度专业性和风险性等[6-7]，因此学界对其法律属性纷争不止。关于医患关系的法律属性有五种主要观点：民事法律关系说、行政法律关系说、医疗消费行为说、社会法律关系说和综合性法律关系说[8-10]。前两种观点争议之处是医患双方是否是平等主体之间的法律关系。我国早期的实践中也一度通过行政的方式处理医患纠纷，随着患者权利意识的觉醒，行政法律关系也逐渐不被大部分学者接受[8]。按照公私法的理论来看，学者认为医患关系主要还是一种私法关系[11]，即民事法律关系，它把医患之间定位为医疗合同关系，使得医患纠纷将归属于民法、合同法的调整范围。由于医患关系不完全符合自愿原则、医疗服务内容的不确定性也不符合《合同法》中“要约的内容必须具体确定和完整的规定”等原因，将医患关系定义为民事法律关系对于医患权利的保护不利。另有学者认为医患法律关系是一种特殊的医疗消费关系，归属于广义的消费者保护法所调整的内容[8]，但这种归属容易使医患关系跌入唯利是图的陷阱，难以有效保护公民健康利益[9]。也有研究认为医疗卫生事业具有公益性和强制性的特征，与社会法以社会利益为本位的价值理念相契合，因此医患法律关系更贴近社会法律关系[9]，这种说法目前的呼声越来越高[10]。医事法律关系本质上是社会法律关系在医疗领域的具体体现，是参考了日本的做法，但在我国尚未形成完善医事法律条件下，这种归属难以使其在处理医患纠纷中发挥实质性的作用[8]。综合法律关系说认为医患关系既有民事法律关系的属性，也有行政法律关系的属性，在就诊的不同阶段是一个动态变化的过程，随着新的诊疗技术的出现也会不同。比较几种学说的优劣性，笔者认为社会法律关系说是一种能更好地定义和规范医患双方的法律关系的观点，同时应结合诊疗不同阶段的不同情形具体分析。对于权利义务的分配，应考虑医患关系的法律属性，给予相对弱势的患者一方适当程度的倾斜保护[8]，以此使医患关系处于平衡。

1.2 医患权利的演变

医患权利义务的范围大小随着医学模式的转变而发生变迁。最初的神灵主义医学模式时期，巫医被看作神的旨意的执行者，权利至高无上；自然哲学和生物医学模式时期，随着医德伦理的发展，患者真诚信任医师，医师在治疗中拥有绝对的权威；现代生物心理社会医学模式时期，患者权利意识的觉醒使得患者的自主权得到尊重，医师的权利范围逐步缩小[12]。从医患权利的演变过程中可以看出，现阶段医患权利义务的分配不平衡形势越来越严峻，医患矛盾不断升级，医患权利义务的分配亟待重新平衡。

2 国内外医患权利的法律保护现状

20世纪80年代以后，随着我国市场经济改革的掀起，医疗卫生行业的医患权利从低权益的平衡状态逐步演变为患方权利意识的快速崛起和医方市场逐利性增强的日趋对立的局面，而医患权利尚无体系化的法律文件予以保护[6]。医患权利义务的变迁显示了医方权利范围日益缩小，同时却被要求承担越来越多的义务，而患者权利则日益得到重视[12]。

2.1 患者权利的法律保护现状

国外患者权利萌芽于欧洲文艺复兴时期，18世纪末法国即开始“患者权利运动”，二战后《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》《患者权利法》等法律文件的出台逐步确立了患者的知情同意权、人格权、自我决定权等权利。目前，欧美、日本等发达国家有比较完善的专门维护患者权利的法律。美国的《患者权利法案》、英国和德国各自的《患者权利宪章》以及芬兰、挪威等国家等都以专门法律的形式集中规定了患者享有的权利。除了立法层面的规定，同时西方国家也有较强的患者权利教育意识，对于增强患者的自我保护意识具有重要作用，另外还有比较完善的患者权利保护配套措施，如医疗保险制度、医事仲裁制度和责任追究机制等[13]。我国患者权利保护起步较晚，生命健康权的保护最早见于1982年的《民法通则》的规定，相关立法文件较多，但尚无一部成体系化的患者权利法。相关条款内容分散，如《民法总则》(《民法通则》)《侵权责任法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》中均有患者权利保护及损害赔偿的条款，但界定模糊、多为原则性且有互相冲突现象，如“应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私”，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”，对于患者损害的赔偿则有冲突情况。由于保护力度弱、可操作性差、公平性缺失，导致患者难以通过司法途径解决医疗纠纷，因此也成为医闹愈演愈烈的一个重要原因[14]。

2.2 医师权利的法律保护现状

发达国家通常有专门的立法保护医师权利，内容系统、操作性强、权利义务规定明确。如美国《紧急施救手术法规》详细规定了医师的特殊干预权等权利具体情形的操作。需要采取紧急手术时，患者头脑清醒时则本人拥有最大的决定权，家属的签字只能起辅助作用，同时医生要履行详细的告知义务；而患者出现大出血、休克等危急情况或神智不清时，医院才能决定患者是否手术而不是家属或其他人[12]。这在最大程度上保证了患者的健康权，同时也对医师的医疗行为给予了保护。再如医师有告知义务，同时也规定了医师的自由裁量权，即对患者治疗产生不利后果的信息医师可选择告知，也可选择不予告知，避免了医师告知与否的两难选择[15]。我国医师权利保护，分散在《执业医师法》《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》等，法律位阶不同、保护能力各异。且多为社会或行业公法意义上的执业权利，并非私法关系中医方相对于患方的民事权利[14]。如“在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”，“在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯”，内容方面概念不清晰、操作性差、仅有实体规范而缺乏程序规则、多种义务同时施加使医师陷入选择矛盾等，如“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果”。以上原因使得医师的权利尤其是执业保障权、特殊干预权、医疗裁量权、医疗行为豁免权保护不力问题突出[12]，是现有医患矛盾和医疗纠纷不断上升的重要原因。

3 医疗纠纷的矛盾焦点

医疗纠纷的利益之争，其深层次矛盾是医患权利的冲突。有学者认为缓解医患矛盾的途径，必须将问题缩小至法律法规层面的权利调解[16]，因此有必要梳理一下医患权利冲突的矛盾焦点，为我国的医疗卫生立法提供参考。

3.1 患者的知情同意权、隐私权

患者因健康需求寻求医疗服务，产生医患关系，患者除拥有宪法和法律赋予公民的普遍权利外，因其社会角色的特殊性还拥有其他的权利，如平等医疗保障权、自主决定权、知情同意权、隐私权和求偿权[2]等。其中知情同意权是学者研究最多、最容易发生争议的权利，其次是隐私权[17]。

患者的知情同意权是人格权发展的重要体现和现代医学伦理要求的必然产物[18]。广义的知情同意权是具备独立判断能力的患者及其家属的充分知情和理解，并知晓医疗行为的风险和后果，从而做出自主决定的过程[19]。由于医疗科学技术的发展，它经历了一个从简单的半强迫式的同意权转化为知情后同意的权利[18]。知情同意权引起的医疗纠纷主要在以下几个方面：一是权利的行为主体。《侵权责任法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》及《医疗事故处理条例》中对于知情同意权的主体规定涉及到患者本人和家属或关系人，《侵权责任法》实施以后更重视患者的知情同意权，权利主体是患者本人。但在我国受“家文化”和集体主义思想的影响深远，加之医疗家长主义影响和患者个人知识水平限制，患者的知情同意权常常不能充分履行[20]。二是权利的行使细节。知情同意权包含丰富的内容，但目前我国法律规范对于权利的具体细节规定尚不完善，医方在履行义务时常常陷入两难境地。如患者的知情同意能力、内容和方式、范围和程度、医生告知义务的具体情形判断和告知方式、特殊患者(如未成年人和精神病患者等)的知情同意要求及例外情形和放弃履行的程序等还亟需进一步明确[21]。由于无明确法律规定，当出现不同看法时医患双方容易形成纠缠不清的对立局面。

患者的隐私权是除知情同意权外最容易引起纠纷的原因。隐私权要求患者在接受医疗服务时，涉及的患者个人信息应该被医疗机构及医务人员合法获悉、不得非法泄露[22]。涉及隐私权的医疗纠纷主要分为四类：第一类是隐私权与其他权利冲突；第二类是非诊疗需要或非法获得患者的隐私信息或通过泄露、利用及公开传播患者医疗信息直接侵犯患者的隐私权；第三类是诊疗过程被患者或家属旁听；第四类是患者被动成为临床教学的“活教具”[23]。其中第一类文献报道最多。当患者的隐私权与知情同意权、生命健康权及临床教学任务相冲突时，在现有法律体系规定不明确的情况下，医患双方由于不能正确认知彼此权利义务，往往会基于不同的角度认识而产生纠纷。第三类和第四类纠纷目前由于医疗体制和法律规范的缺陷以及患者和患者、患者和家属的关系复杂性、个人利益和社会公共利益的冲突、隐私权的范围难以精确规范，因此也是导致隐私权纠纷复杂的常见原因。另外，有学者提出隐私权也应有一定的限度，当与社会公共利益相背时，应以公共利益为转移。但是由于公共利益的内涵和外延具有非常大的不确定性，例外情形的考虑不当也容易引起纠纷[24]。

3.2 医师的特殊干涉权、医疗裁量权

医师的特殊干涉权主要指在特定的情况下，为了救治患者，医师有权采取行动干涉患者的自主决定权。医师的特殊干涉权有一定的限度，即在患者非理智的决定、违反法律规定、危害社会公共利益的情况下，医师充分说明利害关系后，才可以享有该权利[25]。医师的特殊干涉权和患者的自主决定权有着对立统一的关系，二者的优先属性与患者的生命健康权益紧密相关。《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。其中，“无法取得患者意见”、“其他特殊情况”等表述模糊，“应当取得家属或关系人同意并签字”使得患者的自主决定权和家属的代理权的优先性不明确，同时对家属的代理权限也未做明确规定。由于当前患者权利意识的增强和法律规定的缺陷，使得医师的特殊干涉权在实际行使中遇到许多困难，常常被迫让渡于患者的自主决定权和家属代理权。当医疗结果不符合患者或家属的期望时，就容易和知情同意权等相互联系导致纠纷的发生。或者医师采取防御性医疗措施，最终也使患者的健康权益受损。学者普遍认为，应首先争取患者本人的同意决定；当无法取得患者自主决定并出现不利于患者的情况时,医师应当适时运用特殊干涉权来否定家属的代理权，防止损害患者健康利益的事情发生[12]。

医疗裁量权有广义和狭义之分,广义权利是指在治疗疾病的过程中,医师有权根据病情的变化决定治疗方案并随时调整治疗方案,狭义权利仅指医师履行告知义务时对病情告知程度的裁量[12]。随着病人自主权利的兴起，医疗裁量权限大为缩小，对患者病情告知程度的裁量成为其主要内容。在以下两种情形中医疗裁量权应用最多：一是对于癌症等不治之症或晚期病症告知与否；二是对疾病的诊断或治疗医学上有多种检查方法或疗法时,医师是否应该对患者一一说明。我国法律对医疗裁量权的规定不明确，再加之患者难以理解医师告知的诊疗信息、医学的不确定性和发展的局限性以及地域的不平衡性，均导致医疗裁量权的行使容易与患者的知情同意权发生冲突而引起医疗纠纷。

患者的知情同意权与隐私权、医师的特殊干涉权及医疗裁量权等权利主体之间及主体自身权利之间相互牵涉，医患双方权利主体对自身权利认知不明确[2]，加上职业的公益性决定了医师权利义务分配的不平衡性，而目前我国的医患权利相关法律条款分散在各个单项法律中，未实现单项立法向综合性立法的转变，且缺乏商业保险制度和社会保障制度来救济这种权利义务失衡[12]，因此医疗纠纷高发趋势未得到逆转、恶性伤医事件频频见诸新闻。

3.3 医患权利的平衡

为平衡医患权利冲突、减少医疗纠纷的发生，权利限制说的学者主张遵循平等性、有限性、合法性的原则对医患权利进行限制。可以通过限制医方权利、保护患者权利来平衡医方的信息优势地位。也有学者认为，限于患者的自身医疗知识水平，片面赋予患者过多的权利不利于医疗最佳效果的实现，治疗以医方的意见为主更具有科学性[2]。也有研究认为医患信任在构建和谐医患关系中起到了关键作用，是医患关系的核心，医患信任的瓦解是导致医患关系高度紧张和医疗纠纷发生的决定性因素[2]。中华优秀传统文化中的大医精诚、医者仁心和患者尊重信任配合医生的伦理文明可以大大促进医患关系的和谐、减少医患冲突，同时应借鉴西方医学伦理学中严谨科学的职业伦理[26]。笔者认为，随着我国经济社会的发展和医疗技术的提高，在医疗这一高技术、高风险和生命健康权突出体现的领域，医患关系更加微妙，医患权利义务正走向更精细化、人性化和综合一体化的方向，因此需要借鉴现有中西方医学理论的成果、更加深入地研究解决医患双方的多层次、多场景的权利平衡。

4 医疗纠纷的法律适用

医疗纠纷处理的法律适用关系到医患关系在矛盾激化后的裁定依据，对于医患纠纷的公正合理判决、权利义务的分配价值倾向及后续的纠纷预防都具有重要意义。我国目前处理医疗纠纷的法律法规主要包括《民法总则》(《民法通则》)《侵权责任法》《医疗事故处理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》。但在法律适用上立法部门并未明确规定，缺乏统一的立法指导，相关证据规则、司法鉴定及赔偿等规定、解释之间存在冲突，导致了有些情况下医疗纠纷法律适用的混乱[27]，破坏了司法的公正性。我国目前采取的是“双轨制”的赔偿模式，即《医疗事故处理条例》适用于鉴定属于医疗事故的诉讼赔偿，鉴定不构成医疗事故的，患者可以以“人身损害赔偿”为由提起诉讼，法院依照《民法总则》(或《民法通则》)的规定处理。对同一纠纷,不同的法律适用导致赔偿金额上产生较大的差异，患者为了获得更高的赔偿，拒绝进行医疗事故技术鉴定，以此来规避适用《医疗事故处理条例》的限额赔偿。这种现象不仅损害了法律的严肃性，还可能造成医疗机构和医务人员逃避行政和刑事责任[28]。

有学者建议，在处理医疗纠纷案件时，如果出现《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《民法总则》(或《民法通则》)《侵权责任法》相矛盾时，应坚持上位法优于下位法的原则，优先适用效力较高的法律即《民法总则》(或《民法通则》)和《侵权责任法》；如果下位法没有冲突上位法，则依照行政法规的规定处理，同时应尽快建立统一的医疗纠纷处理法律体系[27]。

5 研究现状和未来研究方向

通过对医患关系中的权利义务关系研究进行整理，剖析医疗纠纷高发的法律制度缺陷，发现现有研究对医患关系的法律属性、医患权利义务及分配平衡性、医患权利的冲突焦点、我国关于医患权利义务规定的立法缺陷及建议有大量深入的研究结果，理论研究和实证研究均得到广泛应用，学者从医方和患方不同角度梳理了各权利的属性和位阶，并提出了基本的立法构想和社会保障制度建议，研究内容较广泛，为卫生立法提供了切实的理论参考。研究的不足之处在于视角仍有局限，尚未提出统领医疗卫生立法的主要指导思想，未将权利冲突问题放在中国社会转型期的大背景下探讨更深层次的原因，未探讨国外医患权利义务的法律规定对中国社会的适用性等。未来的研究亟待从更广的视角分析我国医患权利义务的界定。