原发性甲状腺淋巴瘤4例诊治体会

成传立 潘经涛 腾 蛟 王 益 姚 磊 吴瑞乔

武汉科技大学附属天佑医院普外科，湖北省武汉市 430064

原发性甲状腺淋巴瘤(Primary thyroid lymphoma，PTL)是侵及甲状腺淋巴组织的一种恶性肿瘤，有或没有颈部淋巴组织浸润。该病发病率占甲状腺恶性肿瘤的2%～6%[1]，属于低水平。由于PTL临床上少见，并且对其认识不足，临床上极易误诊为甲状腺癌或桥本氏病。经伦理委员会、患者及家属同意，撰写本文，本文报告我院收治的4例经手术与术后病理确诊的PTL患者，参考既往文献对其临床表现、病理特点及诊断治疗进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取4例于2015—2018年在我院住院的PTL患者，其中男3例，女1例；年龄56～78岁；病程2～11个月，其中3例在6个月以下；4例主要表现均为甲状腺肿物，首要表现为无痛性肿块，2例伴有声音嘶哑，1例伴有吞咽困难，1例伴有胸骨后持续性胀痛，4例均无突眼、多食及消瘦症状。专科检查：主要表现为结节性肿大或弥漫性肿大，表面多呈结节状，肿物不规则，活动度差，质地硬，边界不规则。3例累计双侧叶及峡部，1例仅累计右侧叶，其中1例病灶涉及整个下颈部，向胸骨后挤压性生长，有明显的持续性胀痛。3例中因病灶较大出现气管受压或偏移，2例于颈前三角可触及多个肿大淋巴结。

1.2 辅助检查 4例的甲状腺及淋巴结彩超提示为腺体双侧或单侧叶增大，低回声，不均质，2例彩超提示有散在钙化灶。2例提示腺体内低回声结节，回声不均，呈蜂窝状改变。4例均行CT检查，主要表现为腺体肿大，密度减低或均匀(CT值50～90)。甲状腺功能检查：3例甲减(FT3减低、TSH明显升高)，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TPOAb)均明显高于正常(2例超过正常值10倍以上)；1例甲状腺功能正常。

1.3 病理检查 2例行术前穿刺活检，报告分别为“少许淋巴细胞”及“少许坏死组织及淋巴细胞”，均未能确诊。4例均行术中冰冻切片病理检查，1例诊断为“淋巴瘤”，1例“可疑淋巴瘤”，1例“甲状腺癌”，另1例“慢性淋巴细胞性甲状腺炎并炎症”。术后经免疫组化诊断，其中CD20(+)4例，合并桥本氏甲状腺炎3例，病理类型均为大B细胞淋巴瘤。

1.4 治疗方法 4例均行手术治疗，3例行甲状腺全切除术，其中2例附加颈部淋巴结清扫术；1例行甲状腺次全切除术，术中见：甲状腺肿物质地硬、脆，呈灰白色，表面不规则，切面呈鱼肉样变化，与周围组织粘连紧密。3例患者术后行CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱)单纯化疗，1例患者术后未做治疗，4个案例患者术后均口服甲状腺片剂治疗。

2 结果

4例患者中，术前3例误诊为甲状腺癌，1例误诊为结节性甲状腺肿，术前误诊率100%。4例术后病理诊断均为：甲状腺弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。其中1例右侧颈部淋巴结可见肿瘤成分(5处淋巴结中可见1处转移)，侵及气管送检组织可见肿瘤成分。3例伴有桥本氏甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)。术后随访至2018年9月，存活3例，死亡1例。

3 讨论

PTL发病率占甲状腺恶性肿瘤2%～6%[1]，呈低水平，是临床少见病。PTL通常为中度恶性弥漫性大细胞，绝大多数是B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，偶见T细胞来源[2]。

PTL的临床表现与结节性甲状腺肿类似，主要以进行性增大的甲状腺肿块为主诉，可呈慢性增大过程，也可短期内迅速增大，严重者可出现压迫症状，如压迫气管、食管、神经后出现吞咽、呼吸困难、声音嘶哑等。伴或不伴颈部淋巴结肿大，其临床表现缺乏特异性，容易与甲状腺癌及其他良性占位性病变相混淆。PTL术前诊断困难，彩超或CT检查有一定价值，但缺乏特异性，其诊断主要依靠术后病理及免疫组织化学检查。

PTL的病因尚不明确，部分学者认为可能与腺性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏病)相关，二者在诊断上难以区分。有报道，28.6%的PTL病理提示有桥本氏病存在[3]。Burch等报道33例PTL中有27例合并桥本氏甲状腺炎，提示桥本氏甲状腺炎可能是PTL的前期病变[4]。在临床工作中，如果发现桥本氏甲状腺炎的老年患者，若颈部内出现增大的甲状腺结节，应怀疑PTL的可能性，以减少误诊、漏诊的可能。本文中4例PTL中有3例经组织病理证实合并HT。有文献报道108例PTL中，94%合并HT，故有人认为HT是PTL的共同病因[5]。有研究PTL由HT演变而成，淋巴细胞不断被刺激而形成恶性克隆，因而HT可能是PTL的前期病变[6]。

本病穿刺细胞学检查诊断率低，本文案例中有2例术前行穿刺细胞学检查，均未能明确诊断。有报道称针吸细胞学结合流式细胞学和免疫组织化学检查对于PTL的诊断有一定帮助，并强调早期穿刺活检行病理免疫组化(CD20)检查很重要，是目前术前唯一诊断该病的方法[1]。术中的冰冻病理容易误诊为桥本氏甲状腺炎，故确诊仍需通过免疫组化。免疫组化可以将HT与甲状腺癌相鉴别，尤其是未分化甲状腺癌，并且可以得到CD20的动态，以决定后续靶向治疗。

关于PTL的治疗，目前多主张手术切除辅助以放疗加化疗的综合治疗。有些研究者认为每一种病理类型的淋巴瘤是独立的疾病，因此需要强调个体化。对于肿瘤位于甲状腺组织内者，手术意义较大，可行甲状腺全切除或次全切除术，但手术的根本价值可能在于解除压迫症状以及手术病检以明确病理诊断。大部分患者仍需化疗及局部放疗，尤其是早期中高度恶性的非霍奇金淋巴瘤。传统的化疗CHOP方案对PTL有确定疗效，靶向药物(复罗华)的问世给非霍奇金淋巴瘤患者带来福音。在CD20(+)的患者治疗过程中加用复罗华，可以明显提高疗效，改善预后[7]。

PTL相对于其他淋巴瘤，预后较好，5年生存率50%～70%。预后的影响因子包括肿瘤大小、甲状腺周围组织浸润、分期和年龄等[8]。治疗后复发多在4年内，死因多为实质性脏器转移及恶性淋巴瘤进一步恶变[9]。