袋鼠式护理在早产儿中应用的研究进展

张 薇

北京协和医学院护理学院，北京市 100144

2017年，全球范围内约有250万新生儿死亡，其中近2/3的死亡婴儿属于早产儿[1]。对于这些早产儿，尤其是孕32周以下的早产儿，即使存活下来，也存在着长期神经发育障碍、发育迟缓和非传染性疾病的风险[2]。根据WHO建议，大约68%的新生儿死亡可以通过一些简单解决方法得到避免，其中就包括早期母亲或父亲与婴儿之间的皮肤的接触[1]。袋鼠式护理(Kangaroo Mother Care,KMC)包括持续地皮肤接触、母乳喂养支持以及促进早期出院并进行随访。袋鼠式护理在早产儿护理中表现出较好的效果，近年来国内外学者对袋鼠式护理的临床应用开展了广泛研究，本文对袋鼠式护理在早产儿中应用的相关研究进行分析和总结，以期为早产儿远期的生长发育状况的提高提供参考。

1 袋鼠式护理起源和意义

袋鼠式护理(KMC)是一种照顾早产儿和(或)低体重出生儿的方法，强调母亲和其他家庭成员作为新生儿的生理需要(温暖和食物)与情感需要(交流、关爱和安抚)的主要提供者。袋鼠式护理是基于袋鼠的姿势，即早产儿的母(父)亲将其竖直地抱在胸前，皮肤直接接触到母亲的乳房，外面覆盖外套或被子，通过皮肤接触等为早产儿提供其所需的安全感和温暖[3]。这一概念最开始于1983年由哥伦比亚的一位名为雷及马丁尼的医生提出。那时的哥伦比亚，医疗资源相当匮乏，因此人们希望通过早产儿与母亲进行皮肤接触从而来维持其体温的稳定。随着这种方法的运用，人们逐渐发现了KMC的其他益处，如维持早产儿生命体征稳定、体重增长更快、减少哭闹时间、缩短住院时间等，同时，还可以增加亲子之间的接触时间，有助于产妇情绪的稳定和改善亲子关系，给予早产儿安全感和人文关怀。WHO在2003年发布的《KMC实用指南》中明确了袋鼠式护理包括四部分：母亲与新生儿之间早期且持续并不断延长地皮肤接触(SSC)；纯母乳喂养；尽可能早地从医疗机构出院；密切地家庭随访[4]。在实施袋鼠式护理的过程中，应当保持环境的安静与舒适，如适宜的温度和湿度，光线适中，必要时可配以舒缓的音乐，母亲在开始前应洗澡或擦洗净接触部位的皮肤，提前取下戒指、项链、手表等尖锐物品，防止对婴儿皮肤的刺激，同时为防止热量的丧失和保护母亲的隐私，可以选择材质柔软的棉质衣物或被子覆盖在母婴的上方。

近年来袋鼠式护理越来越多地被应用到临床当中。Behrman等[5]发现，母亲生育的年龄与早产发生率之间呈U型关系。与年龄在21～24岁的女性相比，年龄<16岁和>35岁女性的早产发生率高出2%～4%。随着我国经济的高速发展，妇女初婚和初育年龄不断推迟，特别是近几年我国计划生育政策的调整，使得高龄产妇的数量增加，这也导致了早产儿、低出生体重儿数量的增加，不仅严重影响早产儿长期的健康水平，更是对家庭和社会造成了巨大的经济负担。因此，将袋鼠式护理应用到早产儿领域，改善早产儿及低出生体重儿的预后，减轻家庭经济负担，促进亲子关系，可以更好地满足新生儿及其父母的卫生服务需求。

2 袋鼠式护理的效果评价

通过使用万方数据库、Pubmed等文献数据库检索并整理与早产儿护理相关的文献，总结出袋鼠式护理对于早产儿及其家庭的诸多优点。

2.1 降低早产儿死亡率 相当大一部分早产儿和低出生体重儿的死亡是可以被预防的。研究[6]表明，在资源条件限制的条件下，袋鼠式护理与传统式新生儿护理方法相比，可以显著地降低出生在设备临床状况稳定、体重低于2 000g的新生儿的死亡风险。Ellen O. Boundy等人的研究中[7]，与传统护理方法相比，袋鼠式护理降低了36%的早产儿死亡(RR 0.64;95%CI 0.46, 0.89)。

2.2 改善早产儿神经行为状态 随着医疗水平的逐渐提高，早产儿死亡率迅速降低，但早产儿的并发症并没有减少，神经系统障碍如脑瘫、智力障碍和视力听力障碍是早产儿的主要并发症[8]。毕叶等[9]的随机对照试验中，对一段时间内该院出生的98名早产儿进行随机分组，采用袋鼠式护理方式护理的49例早产儿在接受经过专业培训的护理人员对两组早产儿进行早产儿智力发育指数(Mental development index，MDI)及心理运动发育指数(Psychomotor development index，PDI)的评估时，得分明显高于传统护理组，由此可知该组新生儿的神经发育情况好于对照组。国内外一些其他的研究也显示出相似的结果，KMC可以提高早产儿的神经测评分数,促进早产儿神经发育。

2.3 减轻早产儿疼痛 1995年，疼痛被美国全美保健机构列为第五大生命体征，明确应为所有病人进行评估[10]。研究显示[11]，早产儿平均每天要接受10～18次致痛性操作,疼痛作为刺激会使早产儿的心率加快、情绪不稳定，甚至可能影响免疫系统的功能，同时疼痛引起早产儿哭闹可能也会影响其生长发育。石春霞等人[12]的研究中，采用KMC组的早产新生儿在各个时间点心率的下降均低于对照组，痛苦表情持续时间、哭闹持续时间也均低于对照组。万静等[13]人的研究也表明了相同的结果，KMC组采足跟血后NIPS评分[(1.86±1.17)分]低于对照组[(3.55±1.26)分]，母亲的怀抱与心跳可使早产新生儿疼痛感明显降低。由此可知，袋鼠式护理方法应用于早产儿可使其疼痛感明显减轻，有利于早产儿的生长与发展，同时护士也应该加强对于早产儿疼痛反应的关注，以防止忽略了意外的发生。

2.4 促进母乳喂养 在施行袋鼠式护理的过程中，母亲与新生儿之间肌肤接触，婴儿会产生吸乳反应，这一行为可以刺激母亲体内催乳素的分泌，从而分泌更多的乳汁。在Lex W Doyle[14]的研究中，1 084名早产儿被随机分为KMC组与传统组，结果显示KMC组的母乳喂养率(98%)显著高于传统组(92.5%)。国内外多方研究[1-2，13]也证实了，袋鼠式护理可提高母乳喂养率和首次母乳喂养成功率。

2.5 缩短住院时长 袋鼠式护理有利于维持早产儿生命体征的稳定，促进睡眠，加速其体重增长，促进神经系统发育和体格生长，故早产儿可以较早地达到出院指标，从而缩短住院时长，这也与刘琴等[15]的研究结果相一致,应用了袋鼠式护理组的新生儿住院时间平均为(13．97±4．01)d，而传统护理方法组的平均住院时间为(19．26±7.11)d，差异有统计学意义(P<0.05)。一方面，缩短住院时长节约了家庭的经济支出，减轻经济负担，另一方面，加快了医院床位的周转，节约医疗资源，让早产儿家庭和医院及社会获益。

2.6 其他 亦有研究[16]显示，袋鼠式护理可以降低新生儿的烦躁程度，在随机对照试验中，应用袋鼠式护理组患儿的烦躁发生率显著低于对照组(5.56%VS27.78%,P=0.004)。蒋红芳[17]的研究显示，袋鼠式护理可以显著提高产妇对于护理的满意程度,袋鼠式护理组早产儿母亲护理满意度为94.64%，高于对照组的73.21%。

3 袋鼠式护理遇到的瓶颈、缺点及解决方法

3.1 瓶颈 尽管袋鼠式护理是一种简单易行、花费低且可以为新生儿及家属带来诸多益处的护理方法，但目前其发展仍存在一些阻力因素。Gabriel Seidman等[18]的研究中，资源和社会文化缺乏是护士实施袋鼠式护理过程中的主要障碍，实际增加的工作量、人员短缺、对其他医疗状况的担忧和缺乏明确的指导方法/培训、母亲在进行袋鼠式护理训练时休息难以得到保证是护士在推行袋鼠式护理时的五大障碍。而根据一项对于南亚和非洲12个国家[3]的研究显示，其中有10个国家的主要阻力因素是缺乏国家性的袋鼠式护理政策以及缺乏支持和实现袋鼠式护理扩大的创造力和传播，其中3个国家的领导者缺乏或几乎没有对袋鼠式护理的意识，此外，健康财政基金短缺、健康工作力缺乏和必要的医疗产品或技术落后都是阻碍袋鼠式护理推广和扩大影响力的不利因素。

3.2 缺点 当然，袋鼠式护理也存在一些缺点，如存在产妇坠床和新生儿窒息的风险，产妇在经历了分娩过程之后，精力耗竭，在实施袋鼠式护理的过程中可能因为精神状态不好或精力不足而睡着，失去了对于婴儿安全的保护，这时要求护士或新生儿的其他家属要加强对于母婴的关注，密切关注母婴状态，保证安全。

3.3 解决方法 为了解决上面提到的问题，Linda等[3]提出，有三个途径(1)领导人起引领趋势作用；(2)启动(KMC)项目为原始起点；(3)设计健康系统为其创造条件，这三者的结合将会快速推动袋鼠式护理的推广。这就要求医院的领导者要起引领驱动作用，意识到袋鼠式护理的重要性，号召袋鼠式护理模式的推行，建立一套实施袋鼠式护理的完整的护理流程与评价标准，同时护士作为整个护理过程中的引导者，应当主动加强早产儿父母的健康教育，让家属充分明白袋鼠式护理的益处，向家属传递科学正确的护理知识，指导正确的护理方法，保证母亲在进行袋鼠式护理时的舒适度和足够的休息时间，鼓励早产儿父母与早产儿之间多进行交流，关注早产儿及家属的变化。

4 小结

袋鼠式护理是一种简便、安全、高效且经济的护理方式，在早产儿中有较好的应用效果，不仅降低了早产新生儿的死亡率，促进新生儿神经系统发育，降低新生儿疼痛，促进母乳喂养，还可以缩短住院时间，降低医疗成本，同时促进亲子关系的建立。由于这种方法缩短了住院时间，故护士应该在有限的住院时间内及时且有效地对产妇及其家属进行健康宣教和出院指导，同时积极进行随访，建立一个以家庭为中心的，增加亲子接触的新生儿护理模式。虽然现阶段的袋鼠式护理在一些国家和地区的推行中仍存在一定的困难与限制，袋鼠式护理本身也存在着一些不足，但由于其在早产儿护理中的低投入性与高回报性，值得我们进一步探索与完善并努力推广。