风湿性多肌痛中西医诊治体会

黄浦泳，姜宏,2*

(1.南京中医药大学，江苏 南京210029；2.苏州市中医医院，江苏 苏州 215000)

风湿性多肌痛(PMR)由BARBER等[1]于1957年首先报道，是一种好发于50岁以上中老年人,与其他诊断明确的风湿性疾病、感染以及肿瘤无关的疼痛性疾病，表现为颈、肩胛带及骨盆带肌肉疼痛和僵硬，常伴有CRP增高等全身反应的一组临床综合征，其具体病因目前尚未明确，一般认为年龄、环境、职业、遗传等因素均可能与此病的发生有一定的关联。流行病学研究显示，PMR的发生与基因和环境因素相关,也可能存在一定的家族聚集性[2]。大量研究显示，与免疫调节有关的基因多态性与PMR的发生相关，如细胞间黏附分子1、IL-1R拮抗剂、IL-6基因多态性与疾病风险及严重程度相关[3]。祖国医学并无风湿性多肌痛病名，对应的中医病名，根据其病情特点，可归属于“行痹”“肌痹”范畴。《内经》《诸病源候论》等对本病的病因、病位、病证有一定的阐释：其外因责之于风寒湿,内因不外乎脾胃虚弱、营卫不和。本病外因可为感受风寒湿热之邪，其内因多为年老脏腑功能虚弱，脾胃虚弱，气血不足，正气虚衰，肾气不足。年老体虚，外邪乘袭，风寒湿热之邪侵入机体而发为本病。本病初期的表现为邪客肌肤，疼痛明显，病情多属虚证；后期阳气受损，筋脉痿软，关节肌肉松弛无力，病情多属实证[4]。近年来大量研究对其发病机制、临床症状、辅助检查、诊断治疗等提出了各种观点，本研究结合相关文献及临床诊治经验，回顾性分析风湿性多肌痛的中西医诊疗情况，并附中医诊治病例一则以供同道参考。

1 风湿性多肌痛发病特点

风湿性多肌痛是一种以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点的临床综合征，对小剂量激素治疗反应敏感。常表现为颈、肩胛带及骨盆带肌中2个或2个以上部位的疼痛及僵硬，持续30 min或更长时间，很多病例疼痛持续不少于1个月[5]。根据临床报道，风湿性多肌痛好发于50岁以上中老年人，女性发病率高于男性，男女患者比例约为1∶2甚至1∶3。据流行病学调查，美国与意大利50岁以上PMR发病率分别为53.7/10万、20.4/10万,70岁以上发病率高达112.2/10万，50岁以下发病少见[6-8]。我国目前尚无相关流行病学调查研究，但随着中国人口老龄化的发展，本病发病率正逐年上升。

2 风湿性多肌痛临床表现

风湿性多肌痛以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点，对小剂量激素治疗反应敏感。典型临床表现为颈肌、肩肌、骨盆带肌肉僵痛，肢体上抬受限，肌痛多呈对称性分布[8]。主要表现为以下3点：①近端骨关节肌痛与晨僵。PMR以对称性的近端关节和肌肉疼痛酸痛以及晨僵为特征，以肩关节、颈以及骨盆带肌肉最为突出，常呈对称性分布，有时远端肌群以及关节也可受累。多数患者以肩胛带疼痛为首发，然后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位。本病肌痛明显，但无明显肌压痛。疼痛及僵硬可突然发病，亦可隐匿起病，持续数周至数月。②关节症状。近年来相关研究发现，风湿性多肌痛患者常出现肩、膝、腕关节疼痛。关节病变主要表现为肌腱炎和滑膜炎，滑膜炎主要影响近端关节、脊柱和肢体带，肩关节最常受累；但关节痛很少超过2个，若关节肿痛超过4个则PMR诊断不能成立，一般无明显骨质破坏。③全身症状。半数以上患者有全身症状，如低热、乏力、倦怠、消瘦、睡眠障碍等[9]，并可能成为首发症状；若患者合并巨细胞动脉炎，还可有头痛、颞动脉怒张、搏动性跳痛等表现[10]；若本病出现误治、失治，晚期可发展为肌萎缩，严重影响日常生活。

3 诊断要点与相关检查

目前风湿性多肌痛的诊断方法,尚无“金标准”，更多是利用排除性诊断。参考2012年EULAR/ACR公布的归类标准及2011年中华医学会风湿病学分会给出的诊断指南，本病临床具有以下诊断要点：①发病年龄≥50岁；②颈、肩胛带及骨盆带肌至少2处疼痛，伴晨僵，持续4周以上；③ESR和/或CRP升高；④RF及CCP阴性；⑤小剂量糖皮质激素治疗有效；⑥排除其他类似疾病。

实验室检查：血沉和CRP水平显著升高，血沉通常>50mm/h；生化可示肝功能异常，但肌酶多正常；可能出现正细胞、正色素的贫血以及血小板减低等。

影像学检查：超声可显示受累关节周围结构的非滑膜炎性炎症反应；磁共振可观察到肌肉、关节周围的黏液囊炎。

其他检查：肌电图检查多无异常发现，肌肉活检标本组织学无特征性改变。

4 鉴别与诊断

4.1 肌肉劳损

常见部位为腰、颈、腿部的肌肉。多有慢性劳累史或急性损伤史，临床表现为肌肉无力、劳累、酸痛、局部压痛、活动范围受限、劳动能力下降，出现持续性疼痛、酸胀、肌肉硬结、功能障碍等，一般经休息后可缓解，发作持续时间一般<2周。风湿性多肌痛疼痛及僵硬>1个月时间。

4.2 类风湿关节炎

类风湿关节炎多为手足小关节受累，常有对称性关节肿胀、破坏、畸形，摄片可发现异常，类风湿因子阳性；而风湿性多肌痛多为大关节，以肩胛带、骨盆带受累为主，一般无关节肿胀，且以老年人多见。

4.3 多发性肌炎

多发性肌炎是以肌无力、肌痛为主要表现的自身免疫性疾病，表现以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛，血清酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病。结合肌酶、肌电图和肌活检特点进行确诊，风湿性多肌痛肌电图、肌活检一般无异常。

5 风湿性多肌痛的治疗

5.1 西医治疗

临床上缓解风湿性多肌痛，以糖皮质激素为首选用药[11]。原发PMR可使用泼尼松12.5～25 mg/d作为最小有效糖皮质激素的起始剂量，一般次日或数日内症状明显减轻，2～4周后逐步减少剂量，4～8周内减至口服泼尼松10 mg/d或等效剂量的其他激素，按每月1 mg递减，维持剂量3～5 mg/d，维持1～2年。另外，还有肌注甲泼尼龙治疗，每3周治疗1次，每次120 mg，维持3个月；第12周注射100 mg。随后改为每个月注射1次，每3个月减20 mg，至第48周；随后，每16周减量20 mg，直至停药[12]。治疗效果不佳者，可联合免疫抑制剂，如甲氨蝶呤每周7.5～10 mg肌注或口服，或环磷酰胺50～100 mg/d口服。患者症状较轻，可用非甾体类抗炎药治疗；若效果不佳，则应使用激素。非甾体类抗炎药有较大胃肠道刺激反应，对年龄较大或者有胃、十二指肠溃疡者，应警惕消化道穿孔、出血，故不作为常规使用，更不能像激素那样长期使用。如果PMR患者并发有骨关节炎样疼痛,可短期给予NSAIDs和(或)镇痛药。

5.2 中医治疗

临床上PMR患者以老年人居多，多合并骨质疏松、高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用激素可能进一步导致其基础疾病加重，并出现胃肠道反应、向心性肥胖等。故很多患者寻求中医治疗以代替激素。中医认为本病的病因病机主要是：感受风寒湿热之邪，邪窜经络，经脉痹阻不通，不通则痛；脏腑功能虚弱，正气虚衰，气血不足，不能荣养肌肉，不荣则痛。病邪久羁，亦可阻滞经脉，成瘀、化热，热、瘀是其病程中的病理产物，病位在肌肉、经络。本病的根本是外邪痹阻经络而发，故治疗当以祛邪通络为先，病久体虚，又当补益肝肾为主。根据相关文献报道，结合笔者临床体会，风湿性多肌痛可辨证为以下5个证型[13-15]：①寒湿痹阻。证见：肌肉僵痛、酸胀麻木，四肢无力，遇冷加重，得温则舒，伴身重、晨僵，或有关节疼痛，舌质淡，舌苔白腻，或舌有齿痕，脉沉细或濡缓。治宜散寒祛湿，解肌通络，方选薏苡仁汤加减。②湿热痹阻。证见：肌肉酸痛，四肢沉重，抬举无力，身热不扬，汗出黏滞不爽，伴食欲不振，胸脘痞闷，小便色黄，大便干结，舌质红，舌苔白腻或黄腻，脉濡数或滑数。治宜清热利湿、解肌通络，方选当归拈痛汤加减。③脾虚湿阻。证见：肌肉关节酸楚疼痛，或略呈肿胀，肌肤麻木不仁，四肢酸软、抬举无力，面色苍黄或浮肿，食欲不振，脘腹胀满，大便稀溏，舌质淡胖、边有齿痕，舌苔白腻，脉沉缓。治宜健脾化湿，通络止痛，方选参苓白术散加减。④肝肾虚痹。证见：肌肉关节烦痛，入夜尤甚，筋脉拘急，屈伸不利，腰膝酸软无力，或失眠多梦、五心烦热，舌红少苔，脉细数或弦细数。治以培补肝肾，通络止痛，方选独活寄生汤加减。⑤气血虚痹。证见：肌肉关节疼痛酸楚，遇劳加重，形体消瘦，神疲乏力，肌肉麻木，短气自汗，面色少华，唇甲淡白，舌淡苔薄，脉细弱。治宜益气养血，和营通络，方选黄芪桂枝五物汤加减。

6 病案举隅

患者沈某，男，63岁，2017年9月6日初诊。患者平素从事体力劳动，既往有“痛风”病史。2017年9月2日突然出现腰骶部及双侧大腿肌肉疼痛，起初疼痛不甚，未予以重视，休息后未自行缓解。4天来自觉下肢肌肉疼痛呈进行性加重，影响行走，伴双肩关节及腰骶部酸痛明显，遂至我院门诊就诊，查生化，血尿酸:373.2 mmol/L；血沉：81 mm/h；C反应蛋白:119 mg/L。血常规、类风湿因子、腰骶部CT均未见明显异常。患者诉多年前曾有多枚铁屑飞溅刺入左上肢及左下肢，至今未取出，联系影像科后，暂缓行核磁共振检查。刻下：双下肢、双肩及腰骶部肌肉疼痛明显，压痛(+)，各关节活动可，汗出较甚，食纳稍差，夜寐尚安，小便色黄，大便偏干，舌红，苔腻微黄，脉弦滑。辨证为痹证之湿热痹阻，盖因患者饮食不节，脾胃受损，湿热内生，郁久化热，湿热痹阻，病位在脾胃、关节、筋骨，病性属本虚标实；治疗：①尤金8mg qd；②中医治以清热利湿、解肌通络，佐以敛汗，方用当归拈痛汤加减：当归20 g、茵陈15 g、泽泻10 g、茯苓10 g、猪苓15 g、知母10 g、羌活10 g、生白术10 g、苍术10 g、黄柏10 g、黄芩10 g、升麻10 g、防风10 g、麻黄根10 g、浮小麦10 g、生甘草6 g。服药10剂后，双下肢及肩部肌肉疼痛较前明显减轻。复诊时，患者汗出症状明显改善，遇劳遇热时仍有疼痛，予去麻黄根及浮小麦，加生黄芪20g。继服10剂，患者症状明显改善。1月后门诊复诊，复查ESR：18 mm/h，CRP：3.2 mg/L。嘱继以尤金8 mg和4 mg每日交替治疗；中药继服巩固疗效，门诊随诊。

7 治疗体会

风湿性多肌痛经合理治疗一般可迅速缓解，但亦有可能迁延不愈或反复发作，复发和缓解常交替出现。本病患者多为老年患者，病势缠绵，需要长期坚持服药治疗才能得以控制。西医治疗此病的药物不外乎非甾体类抗炎药物和糖皮质激素两大类。这两类药物在长期应用的情况下，都会产生较为严重的副作用。传统的西医治疗风湿性多肌痛主要采取小剂量糖皮质激素治疗，对于合并有其他症状的患者再给予相应药物支持治疗；而老年人往往已合并骨质疏松、高血压、糖尿病等，长期使用激素，有可能进一步加重其基础疾病，故需要在治疗本病时给予中医药治疗。不过，目前中医药治疗风湿性多肌痛的临床文献较少，辨证分型及治疗尚不全面，临床长期疗效尚无明确评价。因此，在以后的工作中，应该从中医学理论角度出发，进一步提高对风湿性多肌痛的认识，充分发挥中医辨证论治的优势，以获得更好的临床疗效。