陈扬荣教授辨治淋证经验

2019-02-25李兰芳陈扬荣

亚太传统医药 2019年4期

李兰芳，吴竞，陈扬荣

(1.福建中医药大学，福建福州 350004；2. 福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004； 3.全国名老中医药专家陈扬荣传承工作室，福建福州 350004)

陈杨荣，男，主任医师，教授，博士生导师，全国第三批老中医药专家，享受国务院特殊津贴专家，从事临床、教学、科研四十余年，勤于临证，治学严谨，临证多见泌尿系感染病人，对于淋证的治疗积累了丰富的临床经验，并取得了较好的疗效。笔者有幸随师跟诊学习，收益良多，兹不揣浅陋，试将吾师治疗淋证经验论述如下。

1 病因病机

对于淋证的病因病机，历代诸家均倡湿热蕴结下焦、肾与膀胱气化不利，陈教授在历代医家对淋证认识的基础上，结合当地特征性气候及人体体质，总结出淋证以湿热毒邪为病机之关键，肾虚为病变之本。

1.1 湿热毒邪为病机关键

福建地处我国东南沿海地带，属亚热带海洋性季风气候，四季温暖湿润，雨量丰沛，近年来常出现热岛效应，故气候湿热，久居潮湿而炎热气候环境中的人群易酿湿热，此为外湿；而在此自然环境下，当地居民偏嗜甜食，过度饮酒、恣食生冷、炙烤、辛辣等湿热之物亦成趋势，饮食不节则水湿、食滞内停，此为内湿[1-2]。内外湿相合，脾胃受害，运化失常，“内伤脾胃，百病由生”，故肺、脾、肾及三焦等多脏腑功能失调，津液输布障碍，致湿浊内生，湿性黏滞，久而化热，湿热相合则胶着难化，邪毒内蕴，下趋注于膀胱发为淋证。正如明代方隅在《医林绳墨》中所说“湿热者，因湿而生热也，脾土为病也……小便黄浊”，故陈教授认为湿浊、热毒之邪为淋证病机之关键，是淋证发生、发展、迁延的重要因素。

1.2 肾虚为病变之本

陈教授常言：“人体有虚故而得病。”所谓“至虚之处，便是容邪之所”，故认为淋证以肾虚为病变之本。一方面，淋证与肾脏相关。肾为水脏，主水液代谢，是职司和调节水液代谢的主要脏器，与膀胱相属络。膀胱则贮存和排泄尿液，而其生成及排泄依赖肾气、肾之阴阳的作用协调，二者功能正常，则清浊可分，清者回收，浊者排泄。若肾虚失其分清别浊的功能，膀胱开合失司，则可致尿频、尿急、尿不尽感等小便异常的病症。由此可及，膀胱、尿液的病变，均与肾有关。另一方面，肾虚则易致淋。《黄帝内经》言：“盖无虚，故邪不能独伤人”，指出当人体阴平阳秘时，病邪难侵，即使侵袭致病，亦轻浅易愈，正应“正足邪自去”“邪去正自安”之语，而当人体正气不足，难抗邪气时，则发病，即“言气所虚之处，邪必凑之”，说明受病之先，必定是在人体正气先有不足之处。故肾虚水液代谢障碍，蒸化水气不能，致湿邪渐生，日久蕴热，二者胶着犯于下焦，耗液伤阴，使虚者益虚，久淋不愈，反复发作。由此可见，淋证的发病、预后与肾虚相关。

2 诊疗特色

2.1 强调动态辨证

陈教授临证强调辨证论治，并认为应“动态辨证”，不可固守单一证型，要注意各淋证之间的交叉，从多方面入手，同时又强调抓主要矛盾，认为在疾病的不同阶段，根据患者所苦、所急，或治其本，或治其标，或标本同时兼顾，均为治病求本之治。

淋证类别有六淋之分，证候有虚实之别，病情有标本缓急之主次。故临床辨证时应首先区分“热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋、劳淋”之类别。继则应审察其证候之虚实，通过虚实辨证可以了解病体的邪正盛衰，辨别疾病的性质，更好地指导处方用药。陈教授在淋证的临床辨治中，十分强调虚实辨证。再则应辨淋证标本缓急之主次，淋证病人病情复杂多样，故在治疗淋证时陈教授强调运用标本理论，分清疾病标本主次，明辨病情缓急，抓住疾病的主要矛盾，他认为，复杂病证往往存在多种矛盾，在疾病的发展过程中，有时次要矛盾可上升为主要矛盾，或旧矛盾尚未解决又出现新矛盾，故临证中区分标病与本病的缓急主次，有利于从复杂的病变中抓住关键，做到治病求本。

2.2 辨治用药

在治疗上，陈教授遵张景岳“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则，时时告诫不可囿于古之忌汗、忌补之说，犯虚虚实实之戒[3]。强调淋证病情复杂，临证时应心有定见，有方有守，积量变到质变，不可朝更夕改。同时也强调不可一味利尿通淋，以免津伤阴耗变生他证，避免过用苦寒，以免胃败而病难痊愈，故在湿热毒邪去其大半时，应顾护其胃气，常予茯苓、薏苡仁等甘淡之品，既可健脾助运又可利湿通淋，两擅其用。

陈教授治疗热淋常用八正散合六一散加减，湿重者，加二妙、四妙之类；热毒盛者加冬葵子、蒲公英、金银花；若兼有气滞加入青皮、元胡、川楝子等。治疗血淋分虚实，实证常用小蓟饮子合六一散加减，常大蓟、小蓟同用。血淋虚证，常用六味地黄丸加减，多生熟地黄同用，有瘀血征象，加牛膝化瘀止血；肾阴不足者，加二至丸滋阴补肾；久病气虚不摄者，加黄芪、党参益气摄血。尤在泾认为“散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏沙石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可”，故陈教授在治疗石淋常用自拟三金排石散加减，每获良效。瘀血阻滞较明显者加入僵蚕、蝉蜕、水蛭活血通络；湿热较重者，加四妙散。对于临床上砂石直径较大或结石形态不规整、棱角锐利的患者，建议体外碎石或手术治疗为主。治疗膏淋常以清利湿热为法，辅以分清别浊，多以萆薢分清饮加减，小腹胀，尿涩痛，淋沥不畅，加乌药、青皮疏利肝气；肾虚者加枸杞、续断、覆盆子补益肝肾。气淋亦分虚实两治，实证多用乌药汤加减。气淋虚证，多用金锁固金丸加减；若肝郁化火，加栀子、黄芩清热泻火；胁肋胀痛者，加元胡、郁金疏肝理气。劳淋治疗上遵“虚则补之”之则，大补元气，益肾填精，以助膀胱气化，以六味地黄汤加减，若腰痛，加杜仲、桑寄生、枸杞子、续断补肾强腰；若阳虚明显者，加仙茅、仙灵脾温肾暖阳。

2.3 常用药对

2.3.1 瞿麦-萹蓄瞿麦苦寒沉降，性滑利，善利小肠而导热下行，能利小便，通淋闭，化湿热，黄元御谓其“利水而开癃闭，泻热而清膀胱”，《本草正义》认为：“凡下焦湿热疼痛诸病，皆可用之。”萹蓄亦善下行利水，清膀胱湿热；二药伍用，清热通淋止痛效佳。陈教授常用治湿热淋浊，小便不利，热淋涩痛。

2.3.2 萆薢-益智仁萆薢善分利清浊，益智仁善补肾固精缩尿，一以分利为要，一以固摄为主，一涩一利，相互制约，可固下元，利小便，祛湿浊。陈教授多用于膏淋，或小便虽不白浊，但频数者，或年老膀胱气化不利，夜尿频多者。

2.3.3 白茅根-琥珀白茅根，甘、寒，善清血分之热，具有凉血止血，利尿通淋之功。琥珀，味甘淡，性平，有镇惊安神，散瘀止血，利水通淋的作用。《名医别录》谓其能“主安五脏，定魂魄，消瘀血，通五淋。”淋证久病不愈，病人情志多抑郁，故而陈老师亦取其安神定志之用，可安抚病人的情绪。二药配伍，淡渗行水，凉血止血。陈教授常二药伍用于血淋、或热淋兼见尿色红赤、或夹有血块者，为陈教授疏利下焦常用药对。

2.3.4 大蓟-小蓟大蓟，性寒、凉降，凉血止血，散瘀消肿之力强，而小蓟，亦能凉血止血，兼能利尿通淋，清利膀胱湿热，故尤长于治血尿、血淋。《本草求原》言：“大蓟、小蓟二味根、叶，俱苦甘气平，能升能降，能破血，又能止血。”二药均具有止血而不留瘀的特点，相互配伍，凉血止血、利尿通淋，可用于血热出血的下焦病证。

2.3.5 蒲公英-野菊花蒲公英，苦甘性寒，清热利尿通淋作用较佳，《本草备要》评价其“为通淋妙品”，《滇南本草》言其：“止小便血，治五淋癃闭，利膀胱。”临证中，见热毒甚者，陈教授常配伍野菊花，野菊花性凉，清热解毒力强，二药合用清热解毒之功益彰。

2.3.6 滑石-甘草滑石，味甘淡性寒，质重而滑，李时珍释其名曰：“滑石性滑利窍，其质又滑腻，故以名之。”可下利膀胱水道，除三焦内蕴之热，使湿热之邪从小便而出，为利下窍之要药；少佐甘草泻火解毒，和其中气，并可缓和滑石寒之性。二药相配，共奏清热利水通淋之效，使内蕴之湿从下而泄，则热可退，淋可通。陈教授应用于淋证时，遵“六一”的比例配伍，以六份质重寒滑的滑石，与一份甘缓和中的甘草相配，渗湿利水，通利膀胱，故能清热利水通淋，使清热而不留湿，利水而不伤正，治一切砂石诸淋。

2.3.7 生地黄-熟地黄生地黄，甘、苦，甘能养阴生津，苦能泄热，善走血分，偏于凉血，功专滋阴清热、凉血止血。熟地黄，甘，微温，该药味厚气薄，质地滋腻，能补五脏之真阴，为滋阴补肾、益精填髓之要药。二药参合，善补真水，清热凉血，滋阴生津，补肾填精之力益彰。

2.3.8 木香-枳壳木香，气味芳香，能升降诸气，为宣通上下、畅利三焦气滞的要药，可行气止痛。枳壳，理气宽中，行滞消胀。二药相伍，理气行滞，临证常用治气淋、石淋，伴有小腹胀痛。

3 验案举隅

3.1 热淋案

姜某某，女，25岁，2017年9月27日初诊。1周前无明显诱因出现尿频、尿急、尿不尽感，尿道灼热、疼痛，伴腰酸，查尿常规示：隐血3+，红细胞33个/μL。舌红苔黄，脉滑数。辨为湿热蕴结下焦之热淋证，治以清热利湿通淋。方以八正散合六一散加减，处方：瞿麦10 g、萹蓄10 g、大蓟10 g、生地黄12 g、车前草12 g、淡竹叶10 g、蒲公英12 g、野菊花10 g、炒栀子10 g、黄芩10 g、滑石24 g、乌药10 g、山萸肉12 g、茅根10 g、甘草4 g，上方予7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。2017年10月11日二诊，诉药后尿频急、灼热疼痛症状减轻，复查尿常规：隐血1+，红细胞：8.9个/μL，守方加牛膝10 g。2017年8月30日三诊，诉药后症状好转，复查尿常规正常，守方巩固。

按：根据患者症状，辨为淋证之热淋无虞。患者急性起病，为实证。湿热毒邪蕴结下焦，故见尿频、尿急、尿不尽感，尿道灼热、疼痛，此为主要矛盾；热灼血络，故尿常规中见潜血；病位在肾与膀胱，腰为肾之府，故可伴见腰酸，二者为次要矛盾。故治疗上以清热解毒、利湿通淋为主，兼以凉血止血，予瞿麦、萹蓄、生地黄、车前草、滑石、甘草清热利湿通淋，清下焦之热，蒲公英、野菊花清热解毒，淡竹叶、黄芩清上焦之热，炒栀子清三焦之热，大蓟、茅根凉血止血，乌药、山萸肉防大队苦寒药物利水伤阴，诸药合用清热利湿通淋。药后患者尿频急、尿道灼热疼痛感减轻，故二诊守方，加牛膝引热从小便而出，兼补肝肾，利水而不伤正。症状好转后，因淋证易反复，故予守方巩固。

3.2 石淋案

陈秋霞，女，48岁，2017年8月23日初诊。主诉：尿频、尿急、尿痛3月。缘于3个月前体检时发现：双侧输尿管狭窄，双肾结石积水，左侧GFR：5.34 mL/min，右侧：45.27 mL/min。遂至福建省立医院行“双肾碎石术+输尿管扩张术”，复查结石已碎解，排出大量结石，术后出现尿频、尿急、尿道灼热感，无肉眼血尿，尿中有泡沫，无腹部疼痛，无双下肢浮肿，多次查尿常规及尿培养均阴性，予口服“可乐必妥”症状改善不明显，患者为求进一步诊疗，遂求诊于国医堂陈扬荣主任门诊，查尿常规：白细胞3+；泌尿系彩超：左肾积水。辰下症见：尿频，尿急，尿痛，尿道灼热感，无肉眼血尿，无尿量减少，无腹部疼痛，无发热畏寒，纳可寐安，大便通调。中医辨为淋证之石淋并发热淋，治以清热利湿通淋，方选八正散合六一散加减，处方：瞿麦10 g、萹蓄10 g、大蓟10 g、生地黄12 g、车前草12 g、白茅根15 g、琥珀4.5 g、蒲公英12 g、野菊花10 g、炒栀子10 g、黄芩10 g、滑石24 g、甘草4 g，予上方7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。嘱其清淡饮食，忌肥腻香燥、辛辣之品，多饮水，适当运动，增强体质，禁房事，注意适当休息等。2017年8月30日二诊，患者尿道症状较前明显减轻，守方去蒲公英、野菊花、萹蓄、瞿麦、生地黄、大蓟，加金钱草30 g、海金沙18 g、猪苓10 g、鸡内金15 g、牛膝10 g、石韦10 g、茯苓10 g、冬葵子10 g、木香5 g、枳壳5 g、泽泻10 g，予7剂继进。2017年9月6日三诊时诉服药后有一日排尿时腰部酸痛，后症状完全缓解，未再发作，复查泌尿系彩超正常，守方加黄柏10 g再进。2017年9月13日四诊，诉症状未再发作，守方巩固。

按：此案为淋证无虞，初诊时患者以热淋症状为主，石淋症状为次，故陈教授先予八正散合六一散加减清其积热。湿热即除大半，尿频急、灼热感症状改善后，可予涤其细小砂石，故二诊时去蒲公英、野菊花、萹蓄、瞿麦、生地黄、大蓟，避免其寒凉久用伤其胃气，予加陈教授常用三金排石散排石通淋，砂石去则水道利，故诸症愈。