基于问题域的医学人文学学科体系建构*

周业勤 李 涵

到目前为止，学界同仁对“医学人文学”和“人文医学”这两个概念的内涵以及它们之间的关系尚无统一的认识，总的状况是学界想区别这两个概念但又没有能够明确区别何在。从医学发展的视角看，医学既需要不断地拓展对疾病、健康的认识，又要不断地反思自身的价值追求。因此，建议把人文医学与医学人文学做如下初步的区分：人文医学是指运用人文社会科学理论和方法对疾病、健康进行研究的学科，而医学人文学则是指运用人文社会科学方法对医学的人文属性进行研究的学科。前者归入医学知识体系，后者归入人文社会科学知识体系。本文以此为出发点，探讨医学人文学的研究对象和问题域等学科构成问题。

1 “问题域”的内涵

科学哲学家托马斯·库恩在《科学革命的结构》一书中对学科的“问题域”进行了原创性的研究，他认为一个学科达到成熟，即进入“常规科学”发展阶段的标志就是学科范式的形成。库恩对“范式”概念的使用较为灵活，在不同的背景下赋予范式不同的含义，但归结起来，范式概念主要有三个层面的含义：首先是哲学层面的范式或者元范式，在这个层面上，“范式”是一种神话、信念、思辨、规范、观察视角、指引感觉的原则、一张地图。其次是社会学层面的社会学范式。在这个层面上，范式是科学共同体、普遍认可的科学成就。最后是更加具体的、操作层面的范式，在这个层面上，范式就是典型范例、教科书。“科学共同体取得一个范式就是有了一个选择问题的标准，当范式被视为理所当然时，这些选择的问题可以被认为是有解的问题。在很大程度上，只有对这些问题，科学共同体才承认是科学问题，才会鼓励它的成员去研究它们。”[1]可见在库恩的思想中，范式同时规定了问题域、问题的解法、评价解法之优劣的标准、问题可能的答案，也规定了反常之为反常。超出这个范围的事实、问题和答案，或者不会向常规科学家显示，或者偶尔显示出来也不会引起常规科学家的关注，或者引起了常规科学家的关注也不知如何处理。常规科学里的科学活动就是科学家群体在范式指引下不断地提出问题、解决问题的活动过程。

我国学者俞吾金[2]48先生在库恩思想的基础上对“问题域”的含义做了进一步的阐释，他认为：“问题域，其含义是：任何一个理论体系本质上都是通过问题域这种存在方式来建构自身的。在这个意义上可以说，一个理论体系本质上也就是一个问题域，而一个问题域也就是指某一理论体系可能提出的全部问题的总和。问题域不等于在实际研究过程中已经提出的那些问题的总和，而是指在逻辑上可能提出的全部问题的总和。概要言之，问题域划出来的是一个提问的逻辑可能性的空间。在通常情况下，它总是处于不饱和的状态中。”从结构上看，问题域包含 “第一问题”、“基本问题”和“具体问题”三个不同层面的问题[2]51：从逻辑的角度看，第一问题、基本问题和具体问题是逻辑展开、逐层具体化的关系，其展开的结果就是一个学科的理论体系。一个学科的知识体系就是该学科的学者在问题意识的指引下在问题域内提出问题和解决问题取得的成果。从实践的角度看，严谨的学术研究总是起源于研究者对某种特殊现实的关怀，在相对模糊的问题意识引导下，以研究的方式锲入到他所关怀的现实中去，他对现实问题研究的越深入，引导研究的问题意识就越明确，问题意识越明确、问题域的边界也就越清晰。随着研究成果的累积，研究的内在逻辑体系也就愈加清晰。

2 医学人文学问题域述评

我国的医学人文学研究发轫于20世纪80年代，迄今已经接近40年，积累了一大批研究成果。那么，医学人文学在过去的近40年里主要研究哪些问题或者说医学人文学的问题域是怎样的呢？谢华鑫等[3]运用文献计量学方法获得14个可以反映医学与人文研究领域的主要研究方向即医学哲学、医学教育改革、医学人文学实证研究、高等医学教育、护理人员、医学人文学教育、全科医学教育、医学生素质、生命伦理学、中医现代化、医学人才培养、医疗知识结构、高校图书馆、医学现代化。在这14个方向中，与“医学人文学”具有共现关系的关键词有医学生、医学人文学教育、医学教育、医患关系、医学哲学、医学人文学、人文教育和医学人文学精神等。

他们的研究结论很好地反映出我国医学人文学研究的问题域状况，从中不仅可以看出，“医学与人文研究论文尽管很多，然而并没形成明显的学术共同体。无论是研究主题还是研究成果其关系弥散，这一点需要今后的研究进一步完善”[3]，而且研究的重点主要聚焦在医学生的医学人文教育方面。然而，医学生的人文教育属于应用性领域，没有学术性的医学人文学研究支撑，应用性的教育只能是无源之水、无本之木。纵观我国医学人文学教育实践，为了解决没有知识源头做支撑这个问题，我们只能借用医学哲学、医学史、医学伦理学、医学法学、医学心理学、医患沟通学等各个学科的知识，有的学校甚至开设了数十门所谓的医学人文学选修课。在医学人文学(也有人称之为“人文医学”)研究生培养领域中，这个问题甚至更加严重，医学人文学专业研究生开设的专业课仍然是上述各门课程的拼凑，而研究生的研究方向则毫无悬念地滑入其导师擅长的学术领域，如医学哲学、医学史、医学法学、医学伦理学等学科领域，医学人文学被这些学科彻底地替换了。

至于究竟什么是医学人文学，目前医学人文学界的主流观点是“整合说”，即医学人文学是多门学科的整合，但“整合说”并没有真正解决问题，因为如果不能阐明用于整合的原则和框架，我们拿什么去“整合”那么多的相关学科呢？这些年来，医学人文学“整合”的学科越来越多、相应的医学人文学课程也越开越多，学生对医学人文学的认知却越学越模糊，这种事实恰好说明我们还没有找到用于整合的原则、框架以至于我们无法对众多所谓的相关学科和课程进行真正意义上的整合。

从问题域的角度看，造成上述问题的根本原因在于已有的医学人文学研究缺少对经验问题背后的学科意识、学科问题以及问题域进行反思与建构。因此，无法区别医学人文学问题域和医学相关的各门人文社会科学的问题域，从而导致医学人文学研究不能聚焦于特定的研究对象，无法形成系统性的问题域，无法在问题域的引导下借鉴相关学科的理论和方法开展属于自己学科的深入研究、生产并积累属于自己学科的专门知识。

3 医学人文学问题域的逻辑建构

医学人文学问题域的第一问题即研究对象问题是我国医学人文学研究的薄弱环节。由于催生我国医学人文学的主要力量不是先于实践问题的理论研究，而是医疗服务实践中的医患冲突和医患纠纷这类特殊的社会现实，因此，在缺少先行理论指导的条件下，医学人文学只能通过借助与医疗行为相关的其他学科的力量以图达到提升医疗服务的人文属性、减少医患冲突和医疗纠纷为目的[4]。一般而言，借鉴其他学科是一门新学科诞生之初最常用的生成路径，但这个路径也会给新学科的成长带来负面影响，即在不知不觉中习惯于把借鉴视为新学科的本质特性进而忽视对新学科独立性的探究，这也就是管理学中所说的“目标置换”错误。正因如此，长期以来我国医学人文学界的绝大多数学者都认为医学人文学是“……学科群”而非一个独立的学科[5]。这种认识既不利于对学科整合过程中出现的“肥胖症”，即学科内容越来越庞杂问题的反思，也不利于医学人文学的学科化发展。当然，也有少数怀有强烈学科意识的学者把医学人文学视为一门独立的学科并对其研究对象进行逻辑建构，如邱鸿钟[6]从医患分歧主要是“因为对于同一事实的意义的不同理解和解释所造成的”提出医学人文学的研究对象是“与价值相关的主体间的关系、对话和对文本的理解与解释”。孙慕义[7]也以“事实的世界”和“价值的世界”的二分为基础，提出医学人文学“以本体性的人的生存价值、生存意义为对象”。但遗憾的是，这两位学者都未能对医学人文学的问题域做出进一步的探讨。

明确的研究对象是一门学科走向成熟的必要条件和标志，而研究对象的确立则是研究者们对某种特殊社会现实的关怀所致。研究者通过对自己所关怀的社会现实问题进行由表及里、由浅入深的研究，最后揭示引起该问题的根本矛盾并把它界定为研究对象。我国以及国外的当代人文医学的诞生源于医学相关领域的学者对当代医学中的“技术主义”、“市场主义”、“利己主义”等“去人文性”现象的担忧和批判，研究医学人文的根本目的是为了让“去人文化”的医学恢复其应有的人文关怀属性[8]，是为了“克服当代医学对人性的冷漠”、“赋予医学以灵魂”[9]。应该说，学者们对当代医学的“去人文性”这一现实问题的感知是敏捷的。但遗憾的是，囿于接受的学科问题域的限制，研究者们未能把医学的“人文性”本身作为需要研究的医学人文学概念，对它的本质内涵、影响因素、演变机制和一般规律、评估测量等加以深入研究进而提出属于医学人文学的对策建议，而是把一些医疗服务行为的“去人文性”视为不言自明的、需要进行纠正的社会事实，从各自的学科问题域出发建构出哲学的、伦理的、法律的、沟通的等诸多学科的不同问题加以研究并提出属于各自学科的对策建议。那么，在现实医疗服务实践中被认为是缺乏人文关怀的那些医疗服务行为，其去人文性是确定无疑的吗？例如，医学人文学界普遍认为在当前的诊疗服务过程中，医患沟通时间短，因此缺乏人文关怀。那么，在较高质量地服务于较少患者和较低质量地服务于较多患者这两种服务模式中，哪一种服务模式更具有人文性？再如，医疗组织为了用降低患者经济负担而降低收费牺牲自身的发展和为了发展而提高服务收费增加患者经济负担，在这两者之间，哪一个更具有人文性？对于这样的政策决策性实践问题，无论是从现有的医学哲学，还是医学人文学的人文精神概念出发都难以回答。

笔者认为，要回答这类实践性问题，就需要把医学的“人文性”或“去人文性”本身当作需要研究的理论问题，在哲学层面的人文精神概念指引下，从医学及其所处的社会历史环境的关系及其发展规律中去探究医学发展路径、医疗服务模式、行为等的人文性的本质内涵、影响因素及其机制、测量方法等。也就是说，要把作为哲学或其他学科的“人文精神”概念重新概念化、使之转化为医学人文学的、能够反映医学实践活动的人文属性的、可操作化的概念。因此，医学的人文属性不是独立于医学的实体，而是医学和其所处的社会历史环境关系中表现出来的某些特征，这些特征能够通过医学自身及其所处社会环境的构成要素和要素之间的关系得到解释、定义和测量。

由于医学的“人文性”和“去人文性”两者之间相互以对方的存在作为自己存在的前提，两者的相生相克、矛盾转化的方向决定了医学系统价值属性的本质特征，因此，以重建医学人文性为己任的、人文医学的研究对象就应该是医学的“人文性”和“去人文性”之间的矛盾产生、转化的条件和机制。

医学人文学问题域的基本问题是对其第一问题的内涵的展开，其目的是赋予第一问题相对具体、更加明确的内涵。因此从矛盾构成的角度看，从第一问题可以逻辑地演绎出以下三个问题：何为医学的人文性、去人文性？促进或阻碍医学人文性的一般条件或因素有哪些？这些条件或因素之间相互影响并最终决定医学人文性变化的机制和规律是什么？

医学人文学问题域的具体问题是其基本问题在现实的医学实践活动的各个层面的具体表现。一方面，医学人文学问题域的具体问题表现为医学人文性的时空特殊性，也就是说，医学人文性的内涵，人文性和去人文性相互转化的具体条件和机制在不同的社会历史时期，不同的社会文化环境中是有所区别的。医学人文学研究不仅要研究医学人文性和去人文性的普遍的、本质的内涵，还要研究在特定时空中的医学的人文性和去人文性的内涵及其矛盾产生转化的条件和机制。另一方面，医学人文学问题域的具体问题还表现为医学人文性和去人文性所依附的医学系统的层次性和构成要素的差异性上，也就是说，医学系统的不同层次如医学管理系统、医学服务组织、医学职业行为，由于它们各自所处的环境不同、内部构成要素和结构关系不同等，致使它们所应该负载的人文性和去人文性的内涵及其矛盾转化的条件和机制也不相同。因此，医学人文学研究不仅要研究特定医学系统的人文性及其矛盾转化条件和机制，而且还要研究该医学系统内在各个子系统的人文性和去人文性的内涵及其矛盾转化条件和机制。

4 医学人文学的理论体系

前文已经讲过，一个学科的理论体系本质上都是通过问题域这种存在方式来建构自身的，是其第一问题的逻辑展开。因此，根据上述医学人文学的问题域的阐述，提出以下医学人文学理论体系架构。

第一要阐明人文医学的学科使命、研究对象和基本问题。社会需要是一门学科孕育、发展到确立的根本力量，社会需要框定了一门学科的社会使命，研究者对一门学科的建构行动本质上是对社会需要的积极回应。本部分从分析催生人文医学的社会需要出发，通过描述医患关系物化现象、剖析其原因，整合学者们评价医患关系物化现象的价值信念，确立人文医学的学科使命是提升医学的人文属性，进而确立人文医学的研究对象是医学的人文性和去人文性之间的矛盾产生转化的条件、机制和规律。研究的基本问题是：什么是医学的人文性、去人文性，两者之间的矛盾转化条件、机制和规律分别是什么。

第二要研究人文主义与反人文主义矛盾运动的历史变迁。“人文主义”是一个历史性的、理想性的“叙述实体”，它在不同的国家、民族的不同历史时期有不同的内涵并与特定的“反人文主义”的社会现实和理论主张做斗争。综合运用历史过程视角和文化多元化互动视角考察不同社会历史时期的人文主义与“反人文主义”矛盾运动，以揭示人文精神、人文关怀的本质内涵、一般特征及其社会价值，建构医学人文学的理论基础，为界定医学人文性、去人文性的本质内涵及其矛盾转化条件、机制和规律提供理论基础。

第三要研究不同社会历史环境中医学的人文性与去人文性的矛盾运动规律。以上述人文学基础理论为指导，通过比较研究不同国家、民族的不同社会历史阶段的医学人文性与去人文性的矛盾构成的主要要素、矛盾转化的基本条件、一般性机制和基本规律，以建构关于医学人文性和去人文性矛盾运动转化的条件、机制和一般规律的一般理论。

第四要研究我国当代卫生健康系统的人文性与去人文性的矛盾运动。通过研究影响卫生健康系统人文性与去人文性矛盾运动的主要因素，如卫生系统与其所处的政治社会经济文化环境的关系、卫生系统制度改革的价值选择、政策目标和政策手段的相互关系等以揭示卫生系统人文性的本质内涵、人文性与去人文性矛盾转化的条件、机制和规律，并在理论的应然性和实践的可行性相结合原则指导下建构评价卫生健康系统人文性的指标体系，为评价卫生健康系统的人文性、促进其人文化改革提供具体的政策评价工具。

第五要研究我国当前卫生健康组织的人文性与去人文性的矛盾运动。通过研究影响卫生健康组织的人文性与去人文性矛盾运动的主要因素，如卫生健康组织与其所处的地域性社会经济政治文化环境的关系，与其所属组织的卫生健康系统的关系，卫生健康组织自身的应然目标、实际目标、理想的结构功能与实际的结构功能之间的关系等，以揭示卫生健康组织的人文性的本质内涵和人文性与去人文性矛盾转化的条件、机制和规律。在理论的应然性和实践的可行性相结合原则指导下建构卫生健康组织的人文性评价指标体系，用于指导卫生健康组织的人文化改革。

第六要研究医疗卫生职业行为的人文性与去人文性的矛盾运动。研究影响卫生健康职业行为的人文性与去人文性矛盾转化的主要因素，如医疗卫生组织文化、组织制度对医疗卫生职业行为的影响，医疗卫生职业人员所属的各种群体对医疗卫生职业行为的影响，医疗卫生职业行为人的目标群体对其健康行为的影响等，以揭示医疗卫生职业行为的人文性内涵、人文性与去人文性之间矛盾转化的条件、机制和规律。在理论的应然性和实践的可行性相结合原则指导下建构医疗卫生职业行为的人文性评价指标体系，为提升医疗卫生职业行为的人文性提供评价工具。

第七要研究我国医学人文学教育体系的人文性与去人文性的矛盾运动。教育体系是医学人文学学科发展的基本要素，它以培养医学人文精神、医学人文研究能力和实践人文关怀能力为基本目标。因此，通过研究医学人文学教学的课程体系、每门课程的内容体系、教学理念和方式方法、教学效果评价体系等主要要素的应然功能和实际功能的对比研究，揭示它们对整个医学人文教育体系的人文性与去人文性的矛盾运动的影响。在理论的应然性和实践的可行性相结合原则指导下建构评价医学人文教育体系人文性的评价指标体系，为改革医学人文教育、提升其实际功能提供评价工具。

第八要研究医学人文学研究方法体系。研究方法是任何一门学科得以确立自身的必备要素，它是指导学科研究的一整套规则体系，包括方法论、方式和方法三个层面。方法论层面研究医学人文性的本质属性，对此主要有三类理论：认为医学人文性的本质属性是客观性的是实在论，实在论主张用科学的方法描述研究对象。认为医学人文性的本质属性是主观价值性的价值论，价值论主张理解研究对象。介于这两个极端之间的、认为医学人文属性的本质属性是主客二重性的社会建构论，因此，社会建构论主张既要描述研究对象又要理解研究对象的价值和意义，其中社会建构论是当前社会研究理论中占据主导地位的理论。研究方式则主要包括调查研究、实验研究、实地研究和文献研究。研发方法则主要包括由检验现象到理论的资料收集与分析方法、概念化方法、理论化方法，由理论实体到经验实体的理论操作化、概念操作化、问卷量表等方法。