青少年抑郁的三种心理治疗研究新进展*

王丽萍 王惠萍

抑郁是青少年时期常见的心理问题，主要表现为情绪低落，兴趣减退，行动力下降等，会影响到青少年的学业提升、人际关系和身心健康，严重的甚至导致自伤或自杀。抑郁产生的原因包括遗传、心理及社会环境等多方面，如基因-环境交互作用、人格因素、青少年的消极认知方式、消极情绪和低自尊以及家庭环境因素[1]。研究发现[2-4]，心理治疗可以有效改善抑郁青少年的不良情绪，减轻或消除抑郁症状，促进心理健康。目前的心理治疗以个体治疗为主，如认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)，人际交互疗法(interpersonal therapy,IPT)，精神动力治疗等，本文也称其为传统疗法，然而这些疗法仍存在一些问题：(1)普及率不高：现有心理治疗过程较为复杂，需要由专业心理治疗师实施。由于专业治疗师的数量不足，治疗周期较长，很难普及到所有有需要的青少年。相关研究发现只有10%～40%的青少年抑郁症患者得到治疗[5-6]。(2)参与度不够：由于治疗耗费的时间普遍较长，许多青少年不乐意接受治疗或者治疗未完成就退出。Goodyer等[7]研究发现，CBT等治疗的退出率较高。(3)有效性的问题：由于青少年的认知、情绪和行为问题与成人均有差异，适用于成人的传统治疗方式在青少年抑郁的干预方面效果并不理想。Weisz等[8]的Meta 分析发现，青少年抑郁认知治疗并不比非认知治疗的效果更好；Curry等[9]发现CBT、IPT和药物治疗是有效的方法，但只对部分人起作用，复发率较高。因此，目前的心理治疗很难满足大多数青少年抑郁患者的需要，急需发展替代性疗法以更好地为青少年服务。

本文简述了三种针对青少年抑郁的心理治疗策略：行为激活疗法(behavioral activation treatment,BAT)，积极心理疗法(positive psychotherapy)和最佳情绪疗法(best mood therapy,BMT)，期望能为青少年抑郁的预防与干预提供新的思路和借鉴。这三种疗法均含有积极因子，对青少年的抑郁问题开展了多项实证研究，都能在一定程度上克服传统疗法中存在的普及率、参与度和有效性问题，虽是挑战了传统疗法中的弱点，但并非是对传统疗法的否定，而是在传统疗法基础上的创新与推进，是对传统疗法有益的补充。

1 BAT

BAT是20 世纪 70 年代早期 Lewinsohn及同事针对抑郁症设计的一种结构化的治疗方案，但并未引起太多关注；Jacobson及同事在1996年发表的成分研究中发现，行为激活的效果等同于整套认知治疗[10]5，这引起很多人的争论和重复研究，从而“激活”了BAT。BAT以行为理论为基础，通过增加对健康行为的正面强化来改善情绪，其基本目标是通过增加行为激活，让来访者参与到生活当中。BAT理论认为，抑郁易感个体面临的生活问题使他们无法从环境中获得积极情绪和成就感，从而导致抑郁的一系列症状及行为。为了缓解抑郁，治疗师需要协助来访者采取行动，由此带来愉悦感，从而改善生活处境[10]21。

BAT是结构化的治疗，基本的结构要素包括询问前期治疗效果、设置日程表、检查来访者对治疗的理解、收集反馈信息和检查家庭作业。每次治疗活动的焦点就是行为激活。此疗法非常重视家庭作业，在下次治疗前必须先回顾作业，作业可以帮助来访者重新参与到生活当中，并在生活中实践此疗法。作业类型包括：活动和情绪检测、活动日程、活动分级任务和注意体验训练等，所有作业都坚持以行为激活为核心[10]34。当代BAT发展出一种简单的、更结构化的方法，即简明BAT，包含6个～8个结构化的疗程，操作性更强，而且成本低廉。Pass等[11]选取了20名青少年抑郁个体进行了8次的简明BAT，一个月以后进行追踪研究发现，19名全程参加的成员报告说获得了帮助，11名成员(65%)在简明BAT结束后能够自主处理自己的问题，不再需要后续的心理治疗；研究结果显示简明BAT前后有显著差异，治疗效果较好。

BAT在英国颇受重视，被作为成年人抑郁症的循证治疗法推广使用。BAT的效果也得到多项实证研究的支持，Cuijpers等[12]的Meta分析发现，BAT与CBT对抑郁有同等的疗效；Ekers等[13]发现BAT比药物治疗效果更好；Ruggiero等[14]报道了一个用BAT成功地治疗抑郁青少年的案例，研究发现，随着强化生活事件的增加，抑郁症状有所减轻；McCauley等[5]应用BAT进行青少年抑郁治疗研究，结果发现抑郁症状得到了显著改善。国内李玉霞[15]研究发现，BAT结合药物治疗，无论是短期 (10周治疗期)或长期 (1年随访结束)的疗效,都优于单独药物治疗。

BAT在青少年抑郁治疗方面是一个很好的创新，它克服了现有疗法的两大局限：参与性和可接受性。首先BAT能够更大限度地促使青少年参与到治疗过程中。它的特点是短期、集中和容易理解，能够用简单的术语来解释抑郁症的症状，适合年轻人的经验，能促使其直接进入治疗计划。参与度对任何治疗的成功都是极其重要的，这意味着年轻人更可能与治疗师合作完成所有疗程的治疗。其次，BAT更易为青少年接受，它简单的高度结构化的治疗模式，可以指导青少年抑郁患者自己操作。这种治疗方法的设计和应用克服了实施者必须是专业治疗师的局限，可以由非专业的治疗师进行操作，因此能够被更多的人掌握，易于在社区和学校进行普及，以更好地为年轻人提供简单的、有效的治疗。

2 积极心理疗法

积极心理疗法是以积极心理学为理论基础的一种治疗方法，其宗旨是帮助青少年发现自身的积极面，发展积极情绪，增强自身优势，并不断提升生活幸福感，从而有效地预防抑郁的产生。积极心理学提出者美国心理学家塞里格曼和同事开创的五种积极心理治疗方法最具代表性，即“感恩之旅”、“人生三件好事”、“最佳状态”、“运用优势”和“识别你的优势”。实证研究发现 “运用优势”组和“人生三件好事”组在幸福感提升和抑郁症状减少两个方面有持久且显著的效果[16]。

积极心理疗法以团体的形式进行较为常见，如Peen心理弹性干预计划(Peen resiliency program，PRP)和对生活说“是”计划(say 'yes' to life，SYTI)[17]。PRP是一项基于积极心理治疗的学校计划，广泛用于青少年的抑郁预防，共有12次辅导，每次辅导时间为90分钟～120分钟，课程计划由统一受过专业培训的学校教师开展。SYTI是Linda Finnegan开创的以团体形式进行的积极心理教育计划，旨在通过20次的干预，逐步建立一套积极心理学和认知行为技能相结合的学习模式，不仅关注抑郁症状的缓解，同样强调幸福感的构建。

大量研究表明，积极心理疗法对预防青少年抑郁是卓有成效的。Bolier等[18]对积极心理疗法的效果进行Meta分析发现，积极心理治疗可以有效地提高主观幸福感和心理健康，有助于减轻抑郁症状；Shoshani等[19]的研究发现，积极治疗能有效降低心理困扰、焦虑和抑郁症状；Sin等[20]对4 266名患者进行了51项积极治疗的Meta分析研究发现，通过积极心理治疗，旨在培养积极的情感，积极的行为或积极的认知，确实能显著提高幸福感，减轻抑郁症状。国内的多项积极团体心理辅导研究发现，积极心理团体治疗能有效缓解大学生焦虑、抑郁状态，提升其主观幸福感，且效果具有一定的稳定性和持久性[21-22]，并且有效降低大学生的自杀率，提升其身心健康水平[23]。

积极心理疗法以其独特的治疗视角和简单易行的操作模式很快获得了国内外学者的青睐，并不断地应用于实践中，同时推广到了教育和社会发展的各领域。积极心理疗法关注个体的积极情绪、优势和积极心理品质，能够让抑郁青少年从积极角度认识自己，重新进行积极的自我建构，更利于青少年的接纳和参与，其有效性也获得了实证支持。然而，因为中西方文化的差异，西方成熟的积极心理干预模式在我国不一定完全适用，仍需要结合我国国情和青少年的特征开发一系列积极干预方案，并不断探索其有效性，为青少年抑郁的预防和治疗起到应有的作用。

3 BMT

BMT是由多个家庭组成的家庭治疗活动，是家庭治疗的一种新发展[24]。青少年的抑郁不仅仅由个体因素产生，家庭中的许多因素，如父母抑郁、惩罚、缺乏参与或家庭凝聚力差、不安全依恋、不良的亲子关系以及充满压力的家庭环境、儿童虐待等，在青少年抑郁的发病和维持中扮演着重要的角色。与个体治疗相比，家庭治疗更关注家庭氛围和成员之间的互动，治疗目标是改变消极的家庭互动模式、角色预设和改善亲子关系[25]，以此来预防和干预青少年的抑郁问题。

BMT是专门针对青少年(12岁～18岁)抑郁的治疗方案，主要聚焦于家庭中青少年的抑郁问题，一共8次，每周1次，每次2小时，治疗结束3个月后再进行2小时的跟踪研究。治疗一般由3个～6个家庭组成，每个家庭至少有父母或监护人的一方参加，当然，所有家庭成员都参加更好。对于组合家庭，最好是继父母和亲父母都能参加。BMT采用家庭系统取向的结构化团体模式，大致包括：上一次团体的反馈，家庭作业回顾，本周的主题介绍和聚焦，讲授相应的理论和技能，讨论出现的问题，布置家庭作业和最后的隐喻。前4次团体是专门针对家长设计的，团体的过程和内容主要聚焦在父母和他们孩子的关系上。孩子是从第5周开始加入。首先，要求父母写一封给孩子的邀请函，解释团体的内容和为什么参加这样的团体。团体通过改变家庭程序、父母的自我保健和减少家庭压力源的策略来促进家庭系统的改变。第二，BMT聚焦于青少年发展中的依恋关系改变。因为青春期的到来，亲子关系会受到挑战，出现青少年自主、决策、公平、恋爱关系以及劳动参与等方面的冲突。BMT疗法关注亲子依恋关系的内在工作模式，利用治疗性隐喻等策略，鼓励青少年表达自己。在团体中，青少年的自主性是受到尊重、促进和支持的，要为青少年提供更多“发言”机会，让青少年在团体内表达自己，鼓励他们在大家面前直接和家长对话，促进双方的理解和沟通。

Bamberg等[26]的研究表明，BMT总体上有良好的效果，不但能改善青少年抑郁，增加青少年自我改变的动力和行动，也能够改善父母的心理健康症状、满意度和自信心，提高家庭凝聚力。Bertino等[27]将BMT与只有青少年参加的CBT团体治疗进行随机对照研究，发现BMT能够显著减轻父母的焦虑和抑郁，对青少年抑郁有良好治疗效果。Lewis等[28]的研究发现，BMT减少了父母间的疏离，增加了父母的自我保健，提升了青少年的自主性和参与度，有效地减轻了青少年的抑郁。

BMT作为一种青少年抑郁的治疗方法，与传统治疗方法不同，它是应用家庭为基础的干预方法，主要的理论基础是家庭系统理论和依恋理论，将整个家庭纳入到治疗程序中，充分考虑到更全面更广泛的风险因素和保护性因素。近几年来，我国越来越多的父母认识到青少年的问题往往不单是自身的问题，很多的原因来自于家庭方面，包括亲子关系、家庭教养方式等，所以开始不断地学习家庭教育知识和亲子沟通技巧，以更好地促进青少年的健康与成长。因此，BMT作为多家庭治疗模式能够迎合众多渴求的家长，在我国有较大的发展前景。

4 小结与展望

综上所述，与传统的心理治疗策略相比，这三种形式的治疗方法各有自己的特色：BAT是结构化的治疗模式，简易、操作性强，易于理解和被青少年接受；积极心理治疗强调用积极的眼光关注青少年，促使其积极认知的改变、积极情绪的发展和积极品质的建构，并形成了可行的操作方案，利于青少年的参与和接纳；BMT立足家庭团体，通过提升亲子沟通与理解，增强青少年的自尊和自主来提升情绪，预防和干预抑郁问题。这些疗法都含有积极元素，在青少年抑郁治疗实践中取得了相应的临床效果，在一定程度上弥补传统疗法的局限，但仍存在一些不足，在后续研究中需要不断加强和改进。

首先，三种疗法的相关研究普遍存在样本量小，持续观察时间短，对照研究不足等问题，使得出现的临床效果说服力待考。比如Pass 等[11]的试验研究，样本量只有20例，没有对照组，难以将BAT的效果与现有的疗法相比，同时其长期效果也有待验证。因此，在以后的研究中要进行更严格的临床设计，延长追踪观察的时间，并进行大样本多变量研究和不同疗法之间的对比研究，这样才能获得更多的证据，为青少年抑郁的循证治疗贡献力量。

其次，针对性的治疗方案缺乏。根据我国中长期青年发展纲要(2016年～2025年)，青年阶段是指14岁～35岁，不同年龄阶段的青少年认知、情感和行为特征不同，出现的抑郁状态也有差别，治疗方案也需要区别对待。然而BAT和积极心理疗法并没有进行针对性研究，BMT针对的只是12岁～18岁的青少年，缺乏对18岁～35岁青年的抑郁干预方案。因此，以后需要开发操作性强的预防和干预模型，根据青少年发展特征形成针对性的治疗手册，并能够得到验证。

最后，本土化研究不足。几乎各国对青少年抑郁治疗的研究多在本国进行，三种疗法更多是在西方文化背景下的操作和验证，很难直接拿来套用在国内的青少年抑郁群体。今后要加强本土化研究，了解其他国家个体形成抑郁的过程、原因及其表现特点，在此基础上对国外的治疗策略进行本土化的修订，并适当加入中国传统文化的有益元素，形成有针对性、操作性强、有效的青少年抑郁预防与干预策略。