右美托咪定预防老年患者术后谵妄的研究进展

齐孟娜

天津医科大学总医院滨海医院麻醉科，天津市 300480

术后谵妄(Postoperative delirium，POD)患者术后主要表现出精神抑郁或狂躁，有的甚至出现幻觉，无法集中注意力、失眠，这些情况严重影响患者的术后恢复，导致患者住院时间及死亡率增加[1]。右美托咪定是一种新型短效的镇静药物，该药物具有一定的药理学特征与优点，在术中谵妄临床治疗当中被广泛应用，近几年广大医学者对右美托咪定有关于预防与治疗患者POD的临床效果进行分析，发现其具有确切疗效，在提高患者术后意识障碍恢复方面具有潜在优点，当前该药物成为用于预防术后谵妄的主流药物。此次研究笔者就有当前的一系列相关资料总结归纳，对右美托咪定对老年人术后谵妄防治的研究进展进行综述。

1 术后谵妄

1.1 临床特征 术后谵妄一般术后72h内发生，病情不稳定，症状一般持续几小时到几天不等，表现类型可分为三种：高活动型、低活动型及混合型[2]。高活动型的表现多为言语增多、肢体动作增多、易被激惹出现攻击行为；低活动型则表现为神情淡漠、情绪低落、行动缓慢。老年患者由于重要脏器的功能及代偿能力下降，中枢神经系统退行性改变，由手术及麻醉造成的机体内环境的变化不能及时代偿，造成此年龄段术后谵妄的发生率远高于其他年龄组。随着社会老龄化的到来，接受手术的老年患者逐渐增多，如何有效防治术后谵妄也成为了近年来的临床研究热点。

1.2 临床诊断 谵妄评定量表(The Confusion Assessment 22 Method，CAM)是由美国一位名叫Inouye的教授编制出来用于评估谵妄诊断的评估量表[3]，其依据DSM-Ⅲ-R谵妄的相关临床诊断标准而制定，其主要应用于老年患者谵妄的诊断评估量表。由我国李娟等[4]医学工作者结合国内各大医院的实际情况以及人口特点，研究设计出了适用于国内临床治疗的老年谵妄评估量表(即CAM-CR量表)，还对CAM-CR量表开发出了计算机评分审定程序，在临床中取得了良好的应用价值。CAM-CR量表评估得分<19分则代表患者认知功能无障碍；评估得分在20～22分之间，代表患者可能存在谵妄；评估得分>22分则代表患者存在谵妄。

1.3 临床治疗 临床中治疗术后谵妄应先采用非药物治疗方式，给患者营造安静舒适的病房环境，根据情况有针对性地给予心理疏导，非药物治疗方式效果不佳时再选择应用药物治疗方式。当前治疗术后谵妄的主要药物分为苯二氮卓类、抗精神疾病类、抗抑郁类等[5]。虽然氟哌啶醇药物应用方便、起效迅速、对呼吸影响不大，且具有抗胆碱能作用小的特点，在1999年被美国精神病学协会定为治疗谵妄的首选药物，但其使用过程中如果剂量超过3mg/d则锥体外系副反应和QT间期延长等并发症发生率大大增加，则对其运用受到一定限制。抗精神疾病类药物同样与其具有类似的并发症，导致其应用受到一定限制[6]。苯二氮卓类药物在当前已经被证明其和谵妄症状持续时间与临床症状加重有一定关系[7]，该药物造成呼吸抑制、易出现过度镇静。

2 右美托咪定预防术后谵妄

2.1 作用机制 右美托咪定是一种新型短效的镇静药物，可以激动肾上腺素能受体尤其是对α2受体有高度的选择性[7]。研究发现[8]人体肾上腺素α2受体在大脑的蓝斑核部位分布最为丰富，而蓝斑核是管理人体清醒—睡眠周期的重要位置，其对损伤性神经递质的调节具有重要价值。右美托咪定与蓝斑核的α2受体相互作用，可以使患者产生呼之能醒、近似自然睡眠的状态；可以与脊髓和脊髓上或者其外周的α2受体结合产生镇痛效应；减少去甲肾上腺素能量的分解，降低人体本能的应激能力，起到良好的抗焦虑目的。近年来对传统镇静药物的研究发现[9]，镇静药物与中枢神经系统中的γ-氨基丁酸受体亲和力非常高，而γ-氨基丁酸具有拟态性效应，会引起多种神经递质的改变，引起患者谵妄状态的发生。而右美托咪啶是新型的镇静药物，结合γ-氨基丁酸受体的能力较低，这使其既能保持良好的镇静、镇痛作用，同时又降低了引起患者认知功能障碍的副作用。研究发现[10]，脑缺氧时中枢神经细胞会产生炎症反应，而右美托咪定可以抑制这种炎症反应，降低神经细胞的损害，维护脑细胞正常的生理功能。右美托嘧啶产生镇静作用时极少对呼吸产生影响，这就避免了由于呼吸抑制使中枢神经系统缺氧导致术后谵妄。研究表明[11]抗胆碱能药物与术后谵妄的发生有很大关系，而右美托咪定的药理没有抗胆碱能作用，却反而有轻微的胆碱能效应，继而产生一定的防治术后谵妄的作用。近年来许多临床科研认为右美托咪定在预防和治疗患者POD方面有显著特长，在提高患者术后意识障碍恢复方面具有潜在优点[12]。

2.2 临床应用 右美托咪定具有较为独特的药理学特征被广泛应用于各临床中，特别是用于治疗术后谵妄已被人们广泛接受，其成为了防治术后谵妄的主要药物之一[13]。大量文献报道了右美托咪定防治术后谵妄的效果。Park等[14]对140例心脏手术的患者术后谵妄的发生率进行了比较观察，得出的结论是使用右美托咪定的观察组术后谵妄发生率明显低于对照组。Chen等[15]对148例术后老年患者进行随机选择、双盲分组、对照试验，148例老年患者被随机双盲分组为右美托咪定组和生理盐水对照组进行观察研究，发现右美托咪定组的谵妄发生率明显低于对照组。由此可见，右美托咪定可减少老年患者术后谵妄的发生概率。贺显建等[9]对120例行择期胃癌根治术的老年人术中应用右美托咪定进行临床对比观察，发现右美托咪定组患者术后谵妄率明显低于对照组。邓金和等[16]对80例60岁以上择期在椎管内麻醉下行髋关节置换手术患者进行了临床观察，术中分别应用不同剂量的右美托咪定，检测TNF-α、IL-10、NSE、S100b,并进行蒙特利尔认知功能评估，结果发现右美托咪定对脑部起到一定的保护效果，当中采取1.0μg/(kg·h)进行静脉输注的效果更为显著。另据临床研究发现，术中应用右美托咪定还可以使七氟烷麻醉后的谵妄状态得到缓解[17]。总之，多个临床研究都发现右美托嘧啶在临床多类手术中应用都观察到了明显的脑保护作用，能降低患者术后谵妄的发生率。

3 右美托咪定的不良反应

虽然右美托咪定在临床应用中有很多可取之处，但依然会有副反应发生。2013年中华医学会针对各临床研究相关数据进行归纳总结，对右美托咪定药物的临床使用提出了相关指导性意见，其中明确表明，右美托咪定在使用时其不良反应当中发生率最高的分别是：低血压、高血压、心率过缓、口齿干涩等[18]。杨平[19]在报道中指出采取不同剂量的右美托咪定药物时，其对患者的不良反应也有所不同，结果发现开始时以0.4μg/kg的速度静脉泵注右美托咪定10min，然后以0.2μg/(kg·h)的输注速度维持，其不良反应的发生率较低，当对右美托咪定剂量进行调整，在单位时间内该药物的浓度或是剂量变化都将影响患者心率降低和心输出量下降，同时还存在血压发生双相变化(血压先上升后降低)。Klimek等[20]的相关报告指出，右美托咪定放缓速度输注时间>30min时，低血压的发生概率将显著降低。在实际的临床使用过程中还需密切关注患者心率过缓的情况出现，临床中虽然发生率低，但仍要引起重视和预防，避免诱发心脏停搏。可见，在临床的实际运用过程当中，还要依据患者不同个体差异之间的情况来使用最佳用药剂。建议应由较低的剂量开始输注，从而在镇痛、镇静的同时最大限度地规避右美托咪定的心血管不良反应，另一方面也要严密监测患者，防止镇静不足或过度镇静的情况发生。右美托咪定虽然在临床治疗当中具有各方面的优势与特点，但还是需要加强研究，进一步根据个体患者情况使用药物。

4 小结

术后谵妄严重影响了患者的术后恢复，临床亟待找到防治方法，目前其机制尚未明确，各地治疗方法也是多种多样。作为一种新型的镇静药物，右美托咪定用于术中、术后患者的短期镇静，在防治术后谵妄方面的潜在作用也正被逐渐认识，其在临床运用中具有良好前景。通过不断的临床研究发现其优势，规避右美托咪定使用时所出现的不良反应情况，这将是未来临床科研学者的新研究方向。