基于全身麻醉的教学模式探讨

张丽娜，漆彦桃，王 智

(西安交通大学口腔医院麻醉科，陕西 西安 710004)

自1846年莫顿医生成功实施第一例乙醚麻醉后，经过170多年的发展，麻醉学极大的促进了外科手术的发展。在2015年，医学杂志The Lancet报道，全球麻醉手术量已经达到3.2亿例。据同年国家卫生和计划委员会统计，中国手术量已经达到4 015万台左右。毋庸置疑，在这个庞大的手术量背后，离不开麻醉学科发展为外科手术的保驾护航[1]。麻醉是一项高风险技术，麻醉安全是确保手术顺利完成，患者安全度过围术期的重要保障。

但是，在临床教学工作中，不论是刚入临床工作的麻醉医师，还是接受医院规范化培训的学员或进修医生，他们对手术麻醉的认识明显不足。甚至很多外科医生对麻醉的认识仅仅局限于“麻醉插管”，或者“打一针，推个药”的层面。对麻醉知识了解的欠缺，往往导致外科和医院层面对麻醉学科的轻视和忽略；而对临床麻醉安全的认识不足，就有可能埋下医疗事故的隐患，甚至付出血的代价。随着当代医学的发展和要求，麻醉医生已经逐渐转变为围术期医生[2]，因此，对规培生、进修生和实习生的麻醉教学，不能再停留在手术室内的麻醉操作和管理，带教教师应对手术患者术前评估和宣教、术后随访和镇痛等围术期管理进行全面教学培训[3]。

为了强化麻醉安全知识，使规培生、进修生和实习生在掌握麻醉基础知识和架构的同时，更好的与麻醉临床技能相结合，从根本上重视麻醉对围术期手术风险、病人恢复情况的影响，本文主要从带教教师的角度，按照术前访视，麻醉插管和术中监测维持、术后随访的围术期管理过程，对学员进行相应培训，并对应术前、术中和术后给出基础管理的方式，归纳全身麻醉教学中的基本要点和基础判断，旨在教会学员能够掌握麻醉围术期基本管理原则，学会运用麻醉知识进行基础管理，给以后的临床麻醉工作打下基础，能够更好更安全的为患者提供舒适、安全的麻醉。

全身麻醉的程序化管理过程，主要包括术前访视、术中管理和术后随访。

1 完善的术前访视

不论非麻醉学，还是麻醉专业的医学生，教会学员全面细致的术前访视都非常重要，它直接决定了第二天病人的麻醉能否顺利进行。目前，各大医院都配有术前访视单，其中包括患者的基本情况，手术名称和手术方式，还包括术前生化检查、常规心电图和胸片的检查。

麻醉医生在术前要对患者全身情况进行评估，特别是老年患者，除详细询问现病史、即往史、过敏史，是否手术以及用过何种特殊药物外，重点还要放在ASA 分级、心肺功能和神经系统方面。如患者合并高血压、糖尿病，应询问是否服药，血压和血糖控制情况；如患者合并冠心病，应询问是否放过支架，近期是否有不稳定性心绞痛发生，是否口服抗凝药，术前是否停药等。不适合麻醉和第二天手术的患者，应及时和外科医生沟通，暂停手术，完善会诊和入院治疗后，再次安排手术；如患者是肠外营养或肠梗阻长时间限制饮食的患者，术前应询问每天的出入量，提前做好液体补充和治疗计划。

患者局部情况，要根据Magboul插管困难评分标准评估：第一个M代表Mallampati分级，即病人用力张口伸舌至最大限度，根据能看到的咽部结构给予分级，分级越高插管越困难，其中Ⅲ级和Ⅳ级属于困难气道；第二个M代表 Measurements，即通过3-3-2-1测量准则(张口度3指，下颌下距离3指，甲状软骨切迹至下颌骨2指，下颌前伸1指)来评估；第三个M代表Movement of the Neck，即颈部活动，同时排除是否有颈椎病或颈部受伤史等；第四个M代表Malformations，即判断是否有头颅畸形、牙齿畸形、上气道梗阻、上气道病变等影响呼吸道的疾病。同时，根据 OBESE准则(即肥胖、大胡子、老年、打鼾、无齿)，判断患者面罩给氧是否存在困难。经过上述判断，基本可以确定第二天全麻患者通气和插管难易程度，提前做好第二天的通气准备和喉镜、镜片的选择。除此之外，在一些头颈外科手术的患者当中，如要选择经鼻插管，还要判断患者有无鼻中隔偏曲，鼻外伤和黏膜损伤史，避免插管时可能发生的鼻出血和插管不顺。

2 严格的术中管理

2.1 手术室查对

麻醉医生在准备药品前要常规检查麻醉机、监护仪、吸引器的运行情况，并将之前残留的所有药品、空针和生理盐水全部清除，以免混淆。病人进入手术间后，应与护士核对基本信息，手术部位，避免带错病人或弄错手术部位的情况。

2.2 药品准备

麻醉前药品准备应根据患者年龄、体重，有无并发症和基础疾病综合考虑准备，在麻醉药物用药原则的基础上，选择对病人来说最安全合理的用药方案，尤其对于合并症和基础病较多的老年患者要个体化用药。充分了解各种麻醉药物的适应症和禁忌症，术前应常规准备阿托品(有青光眼患者术前和术中避免使用)和麻黄碱。对于可预知的有出血风险或者基础病严重有可能危及生命者，还要准备好急救药品。

2.3 气道管理

气道管理是每位麻醉医师最应该关注的问题，也是临床麻醉安全最大的问题。与术中气道管理息息相关的因素：①气源：手术室气源通常有氧气源(O2)，笑气源(N2O)和麻醉废气排放源(VAC排放系统)，麻醉医师如粗心大意插错氧气气源，可能直接导致患者缺氧死亡，应特别小心。②麻醉前回路检查：麻醉医生在插管前如果没有养成常规检查呼吸回路的习惯，常常会忽略回路漏气的问题。如果在患者插上管后，发现回路漏气，再行检查回路的漏气部位就非常被动，给整个麻醉过程增加了不必要的风险。③氧流量调节和机控：很多麻醉医师在插完管之后，都会记得固定导管，但一些麻醉新人或者规培学生经常会忘记调节氧流量，或者忘记把麻醉机从手控改为机控，有的人甚至忘记打开麻醉气体挥发罐。氧流量过高有可能导致一些患者术后或术中肺不张，氧流量忘记打开则可能导致患者缺氧；如果插管后一直处于手控，这时候如果氧流量又很大，呼吸气囊有可能涨的很大，不排除涨破患者肺泡的可能。这些小细节通常是麻醉习惯的养成不好导致，麻醉医生从开始学习临床麻醉时就应该养成好习惯，在麻醉诱导插管后，再次检查呼吸回路，确定呼吸系统正确安全运作。④钠石灰：术前应检查钠石灰是否需要更换，如术中患者血压高，心率快，呼末二氧化碳升高，首先要考虑钠石灰失效的问题。⑤麻醉参数设置：患者机械通气气道压力应设置在正常正确范围内，以便麻醉医生对患者气道压过高过低时做出正确判断和及时处理。潮气量和分钟通气量应根据患者年龄、体重设置，避免过度通气或通气不足。⑥合理的喉镜选择：根据Magboul插管困难评分标准，选择普通喉镜、可视喉镜或纤支镜。例如口腔颌面外科手术往往具有自己的特点，一些合并牙槽突裂的婴幼儿唇裂患者，牙槽突裂部分通常需要放入填塞物或硬性支撑物才能更好的暴露声门，小儿普通喉镜留给麻醉医师的口腔插管空间，较同年龄段可视喉镜的插管空间更大。另外，一些做过颌面恶性肿瘤的患者，通常合并上颌骨或下颌骨的缺失，这类患者在面罩给氧过程中伴有严重漏气，插管时口腔解剖结构紊乱，比较难判断声门位置，此类患者应直接采用纤支镜清醒插管。⑦气管导管的固定和通畅：在手术中，不时有气管导管滑脱、堵塞，接头脱落的情况发生。当麻醉医生配合头颈外科手术时，尤其要注意术者的操作，避免因术者粗暴操作引起气管导管拔出或打折情况发生。一旦发现导管问题，及时处理，必要时重新插管固定。

2.4 术中体温管理

随着加速康复外科(ERAS)理念的临床普及，缩短住院时间，提高治疗质量，减少疾病术后并发症是评估ERAS效果的重要标准[4]。围术期一系列循证医学证据证实，术中低体温，可引起患者凝血功能异常，增加术中出血风险；同时使术后心脏事件的发生率增加3倍，术后伤口感染率增加3倍，并可能引起伤口愈合不良，延长患者住院时间[5]。术中低体温引起外周血管收缩，导致静脉血液淤滞和组织供氧减少，增加了深静脉血栓的发生率。此外，术中低体温影响药物代谢，导致患者苏醒延迟，并诱发患者苏醒期寒战等不适感。因此，体温管理不仅是提高医疗质量的重要举措之一，也是减轻患者生理应激反应，避免术后严重并发症，降低再入院风险和死亡风险的重要保障。尽管机体自身有强大的体温调控机制，但围术期由于手术室环境温度低、麻醉后代谢降低和血管扩张、以及外科手术导致的不显性散热等原因(皮肤是机体散热的主要部位，约占85%)，患者核心体温通常仅为34℃～35℃。术中保温的主要措施包括保持温暖环境、使用暖风机(借助压缩空气加热)、使用输血输液加温装置(温液仪)、腹腔冲洗液加温，目标尽量实现术中患者体温不小于36℃。麻醉医生应该根据设备条件、手术情况、患者病情，个体化实施体温管理，用好核心体温监测和压力暖风毯这个围术期体温管理的黄金法则[6]。此外，动态持续监测术中体温，有可能早期发现恶性高热等潜在的麻醉急危重突发情况，能够更快更早的提示麻醉医生做出判断，给予预防和及时处理。

2.5 术中加强监测

随着医疗设备的不断改善，现有的医疗监测仪器能够很好的反应患者术中的基本生命体征，麻醉医生应该最大限度的使用现有的新型设备仪器，但又不能完全依靠设备仪器。例如一些患有高血压、心脏病的老年患者，或者术中估计出血量超过自身血容量20%的患者，手术前应常规在局部麻醉下行有创动脉监测，便于麻醉医生诱导时观察患者血流动力学的波动情况，有利于指导麻醉医生合理用药。若做了有创动脉，在拔管前不要轻易拔除，因为在拔管时患者血压也会出现剧烈波动，高血压患者通常需要给予降压药控制血压，有创动脉应在患者平稳或送回病房一段时间后拔除。呼末CO2的监测不仅可以很好的判断气管导管是否在气管内，也可以在一定程度上反应患者的通气情况，或高或低的呼末CO2都不利于患者的苏醒，术中应保持其值在正常范围内。脑电双频指数(bispectralindex，BIS)是术中反应麻醉深度的重要指标，一般维持在40～60之间。麻醉深度过深，可能增加患者术后死亡率；而麻醉深度过浅，则有可能发生术中知晓。麻醉医生通过BIS值，可以调节麻醉药物的浓度和速度，从而将麻醉深度控制在合理范围。除此之外，其它常规的心电图、呼吸频率、 氧饱和度监测都有其不同的意义和价值，危重患者和长时间手术患者还要注意导尿和尿量监测。

2.6 容量管理

容量是维持血压的基本条件，也是维持麻醉平稳的重要条件之一。随着血浆和代血浆(贺斯)用品的出现，在很大程度上避免了术中和术后严重低血压的发生，改善了患者的组织灌注量和微循环。容量治疗的管理不能千篇一律，应根据患者年龄、手术时间、预计出血量的多少等制定合理的计划。有条件的麻醉科，应根据容量监测仪器准确判断患者全身容量灌注情况，对个别心功能不全的患者和小儿患者，尤其要注意液体速度和控制总量，预防心衰或肺水肿的发生。在术前液体大量丢失或估计术中大出血的患者身上，早期做到合理扩容，有利于维持患者术中血流动力学的稳定。

2.7 完善麻醉记录

完整的麻醉记录包括术前访视单、麻醉记录单和术后随访单。详细的麻醉记录是反应患者术前、术中和术后生命体征等全身状况的重要依据和资料。目前各大医院已经普遍采用电脑自动采集的“麻醉临床信息采集系统”，为广大麻醉医生提供了更加便捷的操作，使基本生命体征的采集更加准确和科学。麻醉医生使用时，应注意根据患者自身情况，选择合适的ASA分级，有特殊情况时，还要标明患者术前合并症和目前的心肺功能。在完成气管插管操作后，要详细记录使用的气管导管型号、深度，患者的潮气量和分钟通气量；因困难气道选择可视喉镜或者纤支镜插管者，要在麻醉单空白处单独注明。此外，大出血患者，一定要详细记录液体量、输血量和尿量，这样能够清楚的计算后续补液输血情况。如患者合并内环境紊乱，需要术中进行血气分析，血气分析的前后结果都要体现在麻醉记录单中，这样有利于患者回病房或 ICU后，其主管医生进行进一步的治疗。做完手术的患者要记录麻醉小结，写清楚患者是否有意识、有自主呼吸，有无口腔分泌物，是否带管或拔除气管导管，以及出室时的时间和血压、心率。

3 及时的术后随访

送患者回病房后，麻醉医生通常要求在下班前或第二天对前一天患者进行随访。有镇痛泵的患者要注意镇痛的剂量是否安全，效果是否满意，对于镇痛不满意者要适当做出调整，合并恶心呕吐的患者要给予止吐药物。麻醉医生应再次评估患者心肺功能，并观察患者是否合并低氧血症、低血压、呼吸困难等其它病房未发现和及时处理的合并症，保障患者围术期安全。

4 结语

受历史影响，中国麻醉医生入门起点不一，培训经历各不相同，这使得不同医院甚至同一医院不同麻醉医生所提供的麻醉效果和质量差别很大，因此，对麻醉医师的规范化培训显得更为重要[7]。随着住院医生培训的规范化，我国在2015年启动了“5+3”为主体的医学人才培养模式，目的就是为了“提高医师的临床医疗工作能力，培养合格的临床医师”[8]。麻醉学科作为一个专业性和综合性很强的学科，其培训理念和培训技术关乎患者整个围术期的生命质量，可谓举足轻重。

麻醉理论和操作的学习过程中有很多重点和难点。不同的麻醉方式，各自的侧重点、注意事项和合并症并发症不尽相同。全身麻醉是目前所占比例最大的麻醉方式，不仅牵扯道患者的全身状况，还对气道的管理有更高的要求。相对来说要求较高，不仅要求麻醉医生掌握的知识要比较全面，还要求麻醉医师对术中突发情况做出准确及时的判断。因此，掌握好全身麻醉的基础管理，其它麻醉方式的管理问题也能迎刃而解。

对全身麻醉患者的管理过程，可根据围术期分为术前、术中和术后。对学员一开始就进行术前访视，术中管理和术后随访的围术期管理教学方式，能够帮助学员更好的建立围术期概念，放开思路，不仅仅把麻醉局限在手术室内，而是以一个变化的，不断调整的思路对整个患者的麻醉和手术过程进行思考和处理，从这一点上说，能够更好的预防和处理突发事件，保障患者麻醉安全。