中国乡村地区全科医生服务现状

张 岚，李 源，雷宏博，朱俊勇，董卫国

(武汉大学：A.人民医院，湖北 武汉 430060; B.本科生院，湖北 武汉 430072)

随着我国医疗体制改革的不断发展，全科医生制度可以让广大人民都享有基本医疗卫生服务，成为缓解“看病难、看病贵”问题的基础环节。全科医生是指接受过全科医学训练，以基层医疗卫生机构为主要执业地点，为居民及其家庭提供预防保健、常见病和多发病的诊疗和转诊、患者康复和健康管理等一体化服务的新型医生。全科医生是基层医疗卫生服务的 “守门人”，其综合素质对全科医疗服务质量有着直接影响[1]。

1 全科医生现状

2018年1月25日，国家卫生计生委、教育部、和国家中医药管理局有关负责人在《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制意见》中指出，截至2016年底，中国注册执业(助理)的全科医生共20.9万人，占执业(助理)医师的6.6%，每万人口拥有全科医生1.51人，按照到2030年每万人口有5名全科医生的发展要求，缺口人数约为50万，即现存全科医生数量的两倍余。根据全科医生所属机构划分，截至2015年底，我国全科医生所属机构和所占比例分别为医院(16.64%)、社区卫生服务机构(38.85%)、乡镇卫生院(42.92%)和其他(1.59%)。2012～2015年，我国医院全科医生数量增长了10 308名，年均增长率为14.19%；社区卫生服务中心(站)全科医生数量增长了25 425名，年均增长率为15.25%；乡镇卫生院全科医生数量增长42 418名，年均增长率为28.06%；其他机构全科医生数量增长了704名，年均增长率为9.31%[2]。各医疗机构的全科医生数量都有所增加，其中乡镇卫生院全科医生增长率最高，这可能与全科医生制度的建立以及国家对提高基层医疗服务水平的重视和支持有关。但是，我国的全科医生无论在绝对数量还是相对比例上，与其他发达国家相比仍有差距。例如，2011年英国全科医生的绝对数量为每千人口0.64名，而截至2017年底我国全科医生的绝对数量为每千人口0.15名；英国、加拿大和澳大利亚等国家全科医生占医生总数的比例可达50%左右，美国的全科医生占比约30%，而我国仅占6%[3-4]。

此外，我国全科医生数量还表现为地域分布不均衡。截至2015年底，我国全国、东部、中部、西部地区每万人口全科医生数分别为1.37，1.83，1.05，1.06名，2015年每万人口拥有全科医生数较多的3个地区依次为浙江(3.90名)、北京(3.81名)、上海(3.04名)；较少的3个地区分别为西藏(0.50名)、陕西(0.56名)、江西(0.73名),按2名全科医生/万人配置标准全科医生缺口数分别为86 275，9 787，40 764，34 976名[2]。截至2016年底，我国注册为全科医学专业的人数和取得全科医生培训合格证的人数总和从109 794人增长到209 083人。然而，注册为全科医学专业的人数始终低于取得全科医生培训合格证的人数。另外，注册为全科医学专业的医生大多分布在社区卫生服务中心(站)；取得全科医生培训合格证的医生主要分布在乡镇卫生院[5-6]。

综上所述，目前我国全科医生的现状具有以下几个特点：全科医生的数量在不断增加，但是与其他发达国家相比，全科医生的数量和比例仍然存在较大的提升空间；全科医生的地区分布很不均衡，东西部数量差距较大，可能与东西部经济发展程度有关，这提醒我国全科医生制度的制订应把重心倾向于经济发展较落后的偏远地区，促进医疗卫生的公平性；我国全科医生大多为经过转岗培训取得合格证的医生，这在乡镇卫生院尤其明显。以上说明尽管近年来我国大力发展全科医学，但全科医学专业培养的力度仍然不足。

2 乡村地区全科医生的现状及其重要性

我国乡村地区的全科医生是全科医生队伍中十分重要的组成部分，在乡村地区医疗卫生事业发展过程中扮演着不可或缺的角色。我国乡村地区的全科医生由赤脚医生慢慢演变而来。新中国成立初期，伴随着传统合作医疗的产生和发展，半医半农的赤脚医生出现并迅速壮大，1985年卫生部弃用赤脚医生的称呼并对赤脚医生进行考核，考核成功的赤脚医生逐渐向乡村医生转型[7]。目前，我国的乡村医生主要在乡镇卫生院和村卫生室工作。与全科医生相比，乡村医生无论在整体素质还是所掌握的专业知识、临床技能和管理知识等方面均处于劣势。为了实现到2030年每万人口有5名全科医生的发展目标，国家大力培养全科医生并将其源源不断地补充到基层，而对于现有的乡村医生则执行全科医生转岗培训制度。截至2015年底，我国乡镇卫生院的全科医生共有80 975人，同年社区卫生服务中心(站)的全科医生为73 288人。2015年我国乡镇卫生院取得全科医生培训合格证的人数达55 541人，而仅有25 434人选择注册全科医学专业[8]，乡镇卫生院的全科医生大多来自转岗培训。转岗培训制度的执行在短期内快速增加了全科医生的数量，但是并不利于全科医生和基层医疗卫生事业的可持续发展，政府应发挥主导作用，继续完善全科医生的培养制度，保质保量地完成全科医学专业人才的培养。赵静[9]等在对某地10所乡镇卫生院的抽样调查中发现，中青年男性构成乡村地区全科医生主体；学历背景大多为专科和本科，且专科多于本科；初级与中级职称居多。学历和职称水平可大致反映全科医生的基本素质和业务能力，目前乡村地区全科医生的学历和职称均处于较低水平，这在一定程度上制约了乡村地区的医疗卫生服务水平。

我国是人口大国，截至2017年底，中国城镇常住人口为81 347万人，乡村地区常住人口为57 661万人，分别占据我国人口总数的58.52%和41.48%。其中乡村地区常住人口包括常住在乡村外出打工的农民，户口在乡村的大学生和工厂临时工等。面对数量如此庞大的乡村居民，乡村地区的全科医生对维护村民身心健康有着重要意义。全科医生可以治疗80%的常见病和多发病，基层医生每增加20%，国民死亡率可降低5%；每万人中多出1名基层保健医生，可使婴儿死亡率降低2.5%，低体重出生儿降低3.2%。预防是最好的治疗。与城镇大型医院的医生相比，乡村地区全科医生更了解村民的现病史、既往史和生活环境等相关信息，其提供的疾病诊断和健康建议也能更有效地对村民的常见疾病进行控制，降低发病风险和减少可能出现的不良后果。

建立全科医生制度，为广大基层地区培养一大批质量优异的全科医生，是提高我国基层医疗卫生服务公平性与可及性的重要途径；全科医生对促进医疗卫生服务模式转变也起着重要作用。建立分级诊疗模式和全科医生签约制度，可优化医疗卫生资源配置，且能够为广大居民获取基本医疗卫生服务提供便利，在一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的状况。

3 乡村地区全科医生队伍发展的制约因素

3.1 职业吸引力不足

尽管全科医生与内科、外科医生一样是专科医生，对知识能力和业务水平的要求不比专科医生低，在预防疾病和健康教育、健康管理方面更具备优势，但是全科医生尤其是乡村地区全科医生普遍被认为是一份“万金油”的职业，其社会认可度并不高。而且由于乡镇卫生院医疗技术和医疗设备相对落后，居民担心在乡镇卫生院就诊不仅治不好病甚至可能会耽误病情，病源少导致乡村地区全科医生的价值体现度也相对不足；国家对基层医疗服务的财政投入尚不足，政府部门也未能提供有力的政策和保障措施，基层医疗机构资金短缺。就全科医生的薪酬待遇而言，乡镇卫生院与城镇大型医院差距较大。2016年，我国城市医院、区级医院、县级医院、社区卫生服务机构和乡镇卫生院工作人员的年平均工资收入分别是13.18万元、10.50万元、8.03万元、8.76万元和6.29万元，未达到“基层全科医生工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接”的要求[10]；职业发展前景尚不令人满意。基层全科医生晋级高级职称的名额太少、难度较大，职业发展有限，并且缺乏相应的激励机制和绩效考核制度[11]；乡村地区的基础设施和公共服务与城镇地区有较大差距，一方面导致乡村外出务工人员增加进而使得乡村地区病源减少；另一方面也达不到乡村地区全科医生对生活质量的预期。乡村地区全科医生在工作条件、个人待遇、职业前景和生活环境等方面都面临着诸多现实问题，这些问题大大降低了乡村地区全科医生的职业吸引力。

3.2 培养周期较长

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[12]中指出，逐步建立统一规范的全科医生培养制度，将全科医生的培养逐步规范为“5+3”模式，即医学生先接受5年的临床医学本科教育，再于指定医院接受3年的全科医生规范化培训，其中全科医生规范化培训可以采用“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。在经济欠发达的农村地区或基层单位，还有与之相对应的“3+2模式”，这种模式主要针对三年制医学专科毕业生。专科毕业生在国家规定的培养基地接受2年的公共卫生和临床技能培训，培训合格后考取执业助理医师资格即可注册成为助理全科医师。乡镇卫生院等乡村地区医疗单位对医学生的吸引力本身就不足，而全科医学生在校期间学习科目多，家庭和社会培养成本也较高，经过至少5年的时间学习全科医学专业，而毕业后无论在薪酬待遇或社会认可度方面均不及专科医生，这使得很多全科医学生难以扎根基层。

3.3 转岗培训规划不足

面对全科医生需求量大的现状，转岗培训成为很多乡村地区加快培养全科医生的重要途径。转岗培训缩短了全科医生的培养周期，但在实际工作中也存在一些问题。第一，培训名额较少，一些专科层次的临床医学(乡村医师)毕业就业人员对参加乡镇卫生院全科医生转岗培训需求较高，但卫生行政部门所分配的名额不能满足需求[13]；第二，师资力量较薄弱，带教教师多为临床医学或其他专业的专职教师，缺乏相关的全科医学教学经验，对基层的工作环境和工作流程不够了解，带教思维定式且方法单一[14]；第三，工作、培训时间冲突较大，许多乡镇卫生院的领导不准许学员在培训期间全脱产，学员一方面要肩负繁重的临床工作，一方面又得投身于转岗培训，使得培训效果大打折扣[15]；第四，薪酬待遇不足，部分乡镇卫生院的学员在培训期间原单位的奖金收入减少，这对其家庭主要经济来源造成影响，在一定程度上降低了学员参加转岗培训的积极性[15]；第五，考核、反馈机制不健全，考核模式主要是“培训-考核”，缺乏考核结果及培训全过程的反馈，考核方式过于单一，偏重于理论考核，缺乏对学员综合素质的评定[16]。转岗培训的初衷是增加全科医生的数量，同时保证全科医生的质量，若不着重解决培训工作中出现的问题，一方面很难提高学员的培训积极性，另一方面也会导致不必要的资源浪费。

3.4 执业机制设计不完善

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》规定: “全科医生与其服务对象是一种契约关系。参保人员可在本县(市、区)医保定点服务机构或全科医生范围内自主选择签约医生，期满后可续约或另选签约医生。”[12]这种全科医生执业设计的出发点旨在促进全科医生间的竞争，通过市场机制保证全科医疗卫生服务的质量。然而市场竞争性执业势必会造成全科医生集中趋向于城镇地区或经济发达地区的医疗单位以获得更多的经济价值。乡村地区的医疗卫生单位，尤其是偏远地区的乡镇卫生院由于经济条件、地理位置和人文环境等因素，难以吸引全科医生在这里长期执业。

4 加快乡村地区全科医生队伍建设的建议

4.1 提高全科医生认知度

目前，全科医生的社会认知度尚不足，大部分社区和乡村居民对全科医生的医疗水准不太信任，认为全科医生缺乏应急处理能力，在管理慢性疾病方面缺少个性化和人性化服务等。政府和卫生服务机构可运用宣传媒体，科学而全面地对全科医疗服务和全科医生角色进行宣传，保持良性的舆论氛围。此外，社区和乡村居民还普遍存在自我健康管理意识不够强的问题，认为生病了才需要去医院。因此，各级政府和卫生部门应加强对社区和乡村居民的健康教育，提高居民对全科医生在预防、医疗、保健、康复和健康管理中的重要性的认识。邹嘉瑜[17]等调查研究发现，临床医学本科生对全科医生的认知来源主要为“学校相关课程”和“培训讲座”；只有54.0%的学生清楚了解社区全科医生，而将近一半的学生对于全科医生仍处于不清楚、不了解的阶段；仅有54.3%的学生表示带教教师鼓励他们前往基层就业。可见，不仅全科医生的社会认知度不高，而且医学生对于全科医生和全科医学的了解也不足。因此，高等医学院校在培养医学生的过程中，应加强全科医学理论教育，同时为医学生提供更多“下基层”的机会，促进医学生萌发服务基层的意愿。

4.2 优化农村订单定向医学生培养

为扩大基层卫生人才队伍规模并提高队伍质量，国务院颁布《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》(以下简称“订单定向政策”)，该政策旨在鼓励更多愿意在乡村地区从事全科医疗工作的学生进入全科医学专业学习。然而该政策的实施成效并不尽如人意。丁楠楠[18]等通过对蚌埠医学院2015届、2016届、2017届的定向毕业生的调查研究发现，“订单定向政策”存在定向毕业生认为课程设置不够合理，政策认同度不高和规培后意愿履约率明显低于毕业后实际履约率等问题。因此在实际培养工作中，各高等医学院校可以加大“订单定向政策”的宣传力度，力求让考生及其家长充分了解该项政策实施的重要意义；扩大生源，不局限于农村背景医学生，有意愿服务乡村地区的考生皆可报考；合理设置专业课程，增加乡村地区常见病和多发病基本诊疗技能培养的比重，加强实践教学与技能考核。

4.3 加大全科医生扶持力度

目前，影响我国全科医生岗位吸引力的三个主要因素分别是薪酬待遇、晋升机会和培训机会。乡村地区的全科医生因所处医疗单位的地理位置和当地的经济发展水平均不及城镇地区，故而薪酬待遇低，职业晋升和外出培训也更加困难。因此，各级政府应该加大对以乡镇卫生院为主的乡村地区医疗单位的财政刚性投入，提高乡村地区全科医生的经济待遇，还可以设立荣誉奖励机制如特殊贡献乡村全科医生；对于愿意前往边远乡村地区行医的全科医生给予政策倾斜，特别是个人收入、子女教育和社会配套等方面；督促乡村地区医疗单位完善考核评价和绩效工资机制，优先向全科医生倾斜，同时强化基础医疗设备，改善全科医生的工作环境；适当降低在学历和科研等方面的要求，落实优先晋职晋级、评先树优等激励政策，增加职业荣誉感。

4.4 增强全科医生职业认同感

近年来，随着国家对全科医生制度的不断完善，我国基层卫生服务能力得到有效提升，但是乡村居民对全科医生的认可度和信任度仍然不足。此外，乡村地区全科医生的文化教育程度以专科为主[20]，其知识水平和专业水平有限，以至于可能出现面对复杂病情时不能及时做出诊断和治疗的现象。这些因素都会在不同程度上影响到乡村地区全科医生的职业认同感和个人成就感。因此，应当鼓励基层医疗机构推行社区首诊、双向转诊和家庭医生签约服务等工作，赋予乡村地区全科医生更多的医疗职责；建立全科医生服务乡村的国家荣誉制度，给予做出突出贡献的乡村地区全科医生以荣誉表彰；聘请城镇大型医院高年资临床医生到基层指导全科医生的工作，提升其知识与专业水平，使其为基层提供更优质的医疗服务，最终增强其职业认同感与个人成就感。

4.5 合理规划转岗培训

增加基层单位转岗培训名额，满足毕业就业人员对参加乡镇卫生院全科医生转岗培训的需求；遴选优秀教师参加全科医生师资培训以建立一支专业性强且认真负责的全科医学师资队伍；准许学员在培训期间全脱产，降低学员的工作和生活压力；制定统一的工作薪酬政策，保障学员的工资待遇，使得学员更加全身心地投入培训之中；建立一套科学合理的考核评价体系，采用多种考核方式对学员的综合素质进行考评，保证转岗培训的实际效果。

4.6 设立乡村地区全科诊所

各级政府可以在相对贫困地区设立全科诊所，同时招聘特岗医生，吸引部分城镇大型医院的中、高端医疗卫生人才到所设立的全科诊所或当地乡镇卫生院服务，所需资金由中央和市级财政共同承担并适当提高特岗医生的薪酬待遇和相应的社会保险待遇。特岗医生在服务期满后，若选择回到原单位工作，优先考虑其职务晋升和职称评定等。对于愿意留在当地继续服务的全科医生，可按有关规定正式聘用，将其纳入常设岗位管理，若聘用期间业绩突出可优先晋升领导岗位。

5 结语

乡村地区全科医生作为村民健康的“守门人”，在保卫村民身心健康方面发挥着无可替代的作用。当前我国全科医学的发展正处于机遇与挑战并存的时期，正因如此，社会各界更应齐心协力建设好乡村地区全科医生队伍，而不是对出现的问题熟视无睹。只有这样，乡村地区全科医生的队伍才能更加壮大，乡村地区医疗机构的医疗卫生服务水平才能稳步上升，国民健康才能更有保障。