循证护理在临床教学中的应用探讨

杨 宁，邬 媛，张 丽，张 明，时 雨

(西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710004)

循证护理(Evidence-based Nursing, EBN)源于循证医学，是一种新的护理理念和模式，指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地(conscientious, explicit, judicious)将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程[1]。自循证护理引入我国，越来越受到护理人员的重视，已成为21世纪护理实践的标准[2]，并促使护理实践发生着重要改变，成为近年来护理学研究领域的热点[3-5]。现代护理教育要求培养具备新的护理观、较强综合素质、较高分析问题及解决问题的能力的新型护理人，因此在临床教学中，加强循证护理教育迫在眉睫。为促进临床护理教育的发展，现就循证护理在临床教学中的应用进行探讨。

1 循证护理的内涵

循证护理将理论与实践相结合，从而得出理论，再通过实践的方法探索出更优质的护理措施，具有一定的科学性和创新性，在临床实践中应用广泛。循证护理的核心要素[1]为：①最佳证据(the best available external evidence from systematic research)：经过认真分析和评价获得的最新、最可靠而且有重要临床应用价值的研究证据；②护理人员的专业判断(clinical expertise)：临床护理人员是循证护理的主体，护理人员需要不断更新和丰富自己的知识和技能，并与临床经验密切结合；③患者的需求(patient preferences)：患者的需求和愿望是循证决策的核心，开展循证护理，必须秉持以患者为中心，具备关怀照护的人文素质和利他主义的精神，注重对患者个体需求的评估和满足；④应用证据的情境(context)：开展循证护理，要考虑证据实施的临床情境，充分评估可行性、适宜性和是否具有临床意义。循证护理构建的基础为护理人员的临床实践，循证护理实践是一个系统的过程，包括3个阶段[1]：证据综合(evidence synthesis)、证据传播(evidence dissemination)、证据应用(evidence utilization)，具体过程有8个步骤[1]：①明确问题；②系统的文献检索；③严格评价证据；④系统评价汇总证据；⑤传播证据；⑥引入证据；⑦应用证据；⑧评价证据应用效果。循证护理的开展，对护理学科的发展有着积极深远的意义。

2 循证护理在临床教学中的应用

2.1 现状

自2012年国际护士协会(ICN)发布了题为“循证护理实践：缩短证据与实践之间的差距(Closing the gap: from evidence to action)”的白皮书，推出“开展循证护理实践”的主题[6]，循证护理在临床教学中的需求不断提升[7-12]。张丽琼[13]等学者在本科实习护生中进行循证认知调查，发现在实习过程中护生具备发现“循证护理问题的能力”，但普遍缺乏“循证护理”思维及实践能力。因此，循证护理理念应用于临床教学，锻炼护生的循证护理思维及实践能力至关重要。杨烈婵[14]等研究表明，循证护理与传统带教方式相结合，能更好地引导护生从“以疾病护理为中心”向“以患某种特定疾病的人为中心”转变；促进护生应用最新证据，结合病人的意愿，为患者提供个性化服务；同时能显著提高护生专科理论水平。于素贞[15]和王骏[16]等将循证医学理念应用于内科护生的带教中，结果显示实验组护生的自学能力、临床思维、医患沟通能力、查阅文献能力和教学满意度等方面均优于对照组。曾芬莲[17]等研究表明循证实践教学是一种双赢的教学模式，不仅有利于培养护生的护理核心能力，还促进了临床教师的自我完善，值得在护理临床教学中推广应用。其他学者[18-21]把循证思维引入临床带教的研究，也指出循证护理在临床教学中的应用，更有助于护生新型护理观、综合素养与处理问题能力的培养。

2.2 措施

临床护理教学是帮助护生将课堂理论知识与患者的临床护理紧密结合的关键环节，将循证护理理念融入临床护理带教中，能培养学生的逻辑思维能力，帮助护生在复杂的临床环境中，迅速对患者进行评估、决策及评价等，使护生从临床上获得更多感性认识，为今后进入实际岗位做好充分准备[22-23]。具体措施包括：①循证教育，带教教师组织实施入科宣教，使学生了解科室常见疾病与护理要点，并学习循证护理的相关理论、文献检索与评价方法。②提出循证问题[24]，带教教师从临床实际问题出发，根据常见疾病，帮助学生分组讨论，了解护理中的重难点，遵循PICO原则，即研究对象(Population)、干预措施或暴露因素(Intervention/Exposure)、对照措施(Control)、及结局指标(Outcome), 明确循证问题，例如:中心静脉导管(CVC)护理时，洗必泰与碘伏哪种消毒效果更好？③查阅文献，正确使用知网、万方、PubMed、Web of Science等各类数据库检索文献，根据提出的循证问题明确关键词，制定检索策略，阅读下载文献，查找证据。④分析与评价证据，引导学生正确选择循证医学中心提出的文献质量评价原则筛选评价文献。⑤通过系统评价汇总、整合文献，分析不同护理方式的科学性、有效性、实用性、及可行性，得出最佳证据。⑥传播应用证据，引导学生将系统评价得出的最佳证据与丰富的临床经验、科室和患者的实际情况相结合，制定合适的护理计划，应用于临床。⑦评价证据应用效果，观察证据应用过程，动态评价护理效果，及时反馈，适时调整护理计划。

2.3 意义

随着护理学的迅猛发展，在临床教学中开展循证护理是护理学发展的需要，是护士自身发展的需要，也是患者的需求[5,25]。对于护生，临床实习是走向临床工作的桥梁，是建立正确的思维模式，形成专业化角色特征的重要阶段，在此时期，将循证护理应用于临床教学，使护生及早在临床实践中建立循证护理理念，学会运用科学的方法看待问题、分析问题、处理问题，给予护生较大的空间进行独立探索，拓宽护生的思维空间、增强学习动力，缩短理论与实践的距离，提高护生评判性、创新性思维能力，全方位提升临床素养。对于临床教师，也实现了 “教学相长”，教育者与学习者相互引导、相互关联，以问题为中心，促进了教育者教学思维与能力的增长，也能够提升自身的科研能力与授课质量。对于患者，循证护理要求将最新、最好的证据与临床经验、患者的愿望相结合，制定出最佳的护理措施服务于患者，不仅有助于患者疾病的康复，而且最大限度地满足患者的需求，提高护理服务质量。同时循证护理要求在制定和实施护理方案时，充分考虑医疗成本，有助于节约卫生资源，促进医疗资源的合理利用。

3 循证护理在临床教学中的挑战

3.1 护生循证护理知识与技能掌握不足

目前，我国循证护理教育主要针对本科及以上学历的护生，并且存在教学模式陈旧、课程设置不完善、相关教材和信息资源缺乏等问题[26-28]。循证护理教学模式对护生要求高，护生不仅要具备护理学知识，还需具备文献检索、医学统计学、专业英语、计算机网络等相关知识与技能。我国护理专业学生对循证护理的认知度不够，对循证护理的方法及基本技能的掌握较差，临床应用能力不足[29]。

3.2 临床教师科研能力与循证护理意识有待提高

循证护理在我国起步较晚，发展时间短，临床护理人员学历水平普遍较低，对循证护理课程认知少[30]，对于临床教师来说，循证护理教学是一种新的教学理念，属于新的知识领域，但是却要求临床教师除了具备丰富的专业知识与临床经验外，还要有较高的科研能力与英语水平。一方面多数临床教师能够掌握基本文献检索知识，但文献评价能力不足[31]，科研能力欠缺，科研成果少。另一方面临床教师的循证护理意识不足，循证护理科研经历严重不足，不能运用循证思维、理念和方法来指导学生，护生尚缺乏能够探讨循证问题的护理专家，无法与培养学生循证护理思维的要求相适应[29, 32]。

3.3 缺乏循证支持环境

我国大部分医院以医疗为主，护理处于辅助或从属地位，医院缺乏相关倾向性政策及临床循证护理教学资源。临床教师除带教外，临床工作责任重、任务多，从事护理科研或循证的时间不足[5, 31]。普遍医疗机构为确保诊疗护理安全，护理科研结果的临床实验验证与推广困难[30-31]。

4 启示

2011年起，护理学已成为一级学科，大力推动循证护理是护理学科发展的重要内容[1]。因此，各高校应重视护理专业学生临床教育，构建循证护理临床教学体系，使学生及早树立循证护理理念，全面提高自身专业技能；医院应重视循证护理实践教学，加强临床护士循证护理知识与科研能力的培训，成立循证护理团队，科学配置人力资源，重点培养循证护理能力强的临床教师，促进循证护理在临床教学的发展应用，为社会输送符合需要的具备新型护理观、较强综合素质、较高分析问题及解决问题的能力的新型护理人才。