PBL结合CBL在八年制眼科学教学中的应用及思考

张 婕，郭辰峻，宁小娜

(空军军医大学唐都医院眼科，陕西 西安 710038)

八年制临床医学专业是一种精英制教学模式，总体培养目标定位于“八年一贯，本博融通”，强调“通识通科的医学基础，贯穿全程的医学素质和面向未来的医学潜能”的培养模式。这意味更高层次的教学要求，如何在短时间实现课堂知识转化为实践知识，提高学生临床技能，做到理论与实践相结合，一直是八年制临床医学教学的难题。以往采取的教学方法以授课为主，特点为单向传授，称之为LBL(Lecture-based Learning，以授课为基础的学习)，在该教学形式下，学生缺少与教员的交流，往往是“被动的学习”，所得的知识缺少形象的理解[1]。CBL(Case-based Learning，以案例为基础的学习)是一种基于案例的学习，融合实践与教学，让学生对教学知识有更深的理解体会。但CBL对于学生有一定的要求，适合于有一定知识背景，已学习过相关理论知识的学生，否则教学的开展有很大的障碍[2]。PBL(Problem-based Learning，以问题为基础的学习)教学模式则展现了新的思路，以教学目的为导向来提出和解决问题。该方式重点在于以调动学生的主观能动性为基本，使其通过自主学习来尝试解决新问题[3]。

1 八年制临床医学专业眼科学教学特点

1.1 八年制临床医学专业的现状

八年制医学专业的设立始于2001年，北大医学部在教育部的批准下首先试办。2004年后全国多家高校陆续获批，目前已有14所[4]。

目前，八年制学生的培养大致分为3个阶段：通识教育(即数、理、化、计算机等非医学类课程)，以夯实基础和扩展学习广度；医学教育(相关基础和临床医学的课程学习及实践)，以培养基本医学素养；研究生教育(基础或临床科研思维和能力的培养)，以提升高层次研究能力。在临床教育阶段会安排2～3年临床见习和实习。经过近20年的尝试和探索，各院校八年制医学生的培养方式已逐渐成熟与完善，初步建立了独具特色的培养体系。然而该过程中仍然存在培养目标不明确、发展方向难以把握，传统教学模式落后，实践机会匮乏、综合素质难以提高等问题需要解决[5]。如何在短时间实现课堂知识转化为实践知识，提高学生临床技能，做到理论与实践相结合，一直是八年制临床医学教学的难题。

1.2 眼科学教学的特点

眼科学作为临床医学的二级学科，是医学生重要的必修课之一，但其专科性较强。然而医学生普遍表现为对眼科学不够重视，究其原因体现在以下方面：与其他主干课程相比，眼科学具有学习内容多而杂、课时少的特点；传统观念中眼科学被认为没有内、外、妇、儿科等主干课程重要；临床执业医师资格考试中所占分值比例低，新大纲中无单独眼科模块；临床见实习时间较短，大多仅为1～2周[6]。八年制专业的目标是培养高水平的综合型医学博士，而眼科疾病在临床实际工作中非常常见，如白内障、糖尿病性眼病、眼外伤等，因此掌握一定的眼科学知识是十分必要的。那么如何消除学生对于眼科的错误认识和不重视的态度，培养对眼科学的兴趣，让学生“不由自主”的想要去了解、学习眼科学，如何在短时间内高效率地提高专业知识掌握能力和临床问题解决能力，培养临床思维能力是八年制眼科学教学中需要关注的问题[7-8]。

2 PBL和CBL

传统医学专业知识的传授方式较为枯燥，以教师为中心的注入式教学造成了医学专业死记硬背的普遍情况。参考国内外医学院校授课经验，将PBL和CBL引入八年制临床医学教学中，所获教学效果明显改善。

PBL特色在于以问题为基础的自我导向式学习模式。课程设计是以学生为中心，采用小组教学模式，教师为引导者而开展的。而教师的推进式教学技巧对于教学质量的掌控至关重要。PBL更倾向于培养自主学习能力，让学生为了解决目标问题，主动从搜集资料的过程中学习相关理论内容[2]。

CBL特色在于以病例为基础的学习模式，教师需要根据课程的教学设计，本着真实性、典型性的原则选择临床中的一些病例，要求学生对该典型临床病例进行综合分析、提出可能诊断、制定合理方案的过程，从中使学生学习到相关疾病的诊疗思路[9]。CBL更倾向于培养学生的自主分析、决策能力，一般需要先对理论进行讲解[2]。笔者将PBL和CBL相结合，融合优势开展了对八年制临床专业眼科学教学的实践。

3 PBL结合CBL在眼科学教学中的应用

3.1 案例设计

按照教学大纲要求，选择了重点知识，常见的病作为案例设计的对象。在案例设计中应告知学生进入角色，并及时的完成角色的转换。①案例的引入。由助教或志愿者(学生)充当“患者”与“医生”，模拟临床就诊的经过，学生作为观察者进入案例。要本着真实的原则，案例带入要与实际发生绝大程度上一致。这样进入教学的方式，不仅让学生觉得新奇感兴趣，也锻炼了学生观察和思考能力。在引入案例中也设想请真正的患者来帮助教学。由于眼科的学科特殊性，患者的检查主要依靠裂隙灯，和眼部成像技术，现场达到30～50人的教学目的难度较大。遂采取场景还原，重要图文资料在PPT中展示并纸质版发给每位学生。②案例的展开。随着讨论的进行，提出的问题越来越多，教员统筹将学生们提出的问题分类，梳理。再把问题分配给学生，让学生课外收集资料尝试解决问题。这时完成角色的转换，学生由观察者变为一个个“住院医师”。③进行讨论。教员在教学过程中主要起引导的作用，维持讨论的大方向，对讨论中出现的分歧做适当的处理并且做最后的总结。CBL+PBL教学中的主体从教员转化为了学生。倡导学生发挥主观能动性，通过自主学习知识去解决实际问题。

3.2 提出并解决问题

通过对案例的分析及案例的不断发展，学生提出了很多问题。教员将其归类整理，引导学生在提问题的过程中思考，培养临床思维。带着问题去思考病例，从病例中发现问题。以视力丧失这一章节为例，引入5个不同视力丧失的病例，由教员组织学生，鼓励其自主思考，提出问题，进而去学习认识疾病，充分的了解这类疾病的诊断，治疗方案。提出的问题汇总：①什么原因会导致视力丧失？②视力丧失有什么体征? ③有哪些分类？④需要做哪些辅助检查？⑤如何治疗？有什么预防的手段？学生自主解决这些问题。经过讨论，大概认识了此类疾病。此时教员再引导学生继续发问去分析病例：①在该病例中，患者的表征与常见的有什么异同？②此病情为什么会这样发展？是否有必要进一步检查？③该患者的病如何制定特定的个性化治疗方案？有无必要，为什么？通过这些问题来学习分析病例，增加了临床实践。

3.3 讨论与思考

学生带着问题离开课堂，通过各样渠道(如教材、国内外文献、网络资源等)搜集相关资料，尝试得到答案，在此过程中又产生新的问题，这样带着初步的答案与新的问题回到课堂。教员组织学生讨论，一一回答问题，遇到不同意见，先讨论，辩论，最后由教员总结。学生通过板书，PPT等形式来汇报讨论。讨论中应以客观事实为依据，最后由教员总结点评。

4 结语

经过课程结束的问卷调查，学生对自己、同学、导师和小组给出反馈意见。在课程结束时的调查问卷中显示，所有学生均认为这种授课方式非常必要，比传统的授课方式收获更大。PBL结合CBL能更有效的完成教学任务，对学生知识的掌握，临床实践思考也更有帮助。PBL能够培养和提高学生的信息处理能力、问题解决能力、沟通合作能力和批判性临床思维等各方面的能力素养；在此基础上结合临床中典型的病例，采用CBL让学生从临床角度进一步明确理论知识的实际应用，可以获得很好的教学效果。

PBL和CBL结合应用不仅仅是两种教学模式的叠加，很大程度上弥补了眼科学临床实践机会不足的问题，使学生早期接触临床。二者的结合，更主要是带来一种教育思想和观念的革新。从理论到实践为学生提供了自主地学习知识和解决实际问题的机会，激发学生在学习过程中的热情性和主动性，锻炼了语言表达能力和临床辩证思维能力，使八年制学生成为教学过程的主体。而这种授课方式对教师也提出了更高的要求，需要保证所有学生参与到小组讨论中来，掌握好学习进度及保证学生兴奋性，熟悉教学大纲和学生的学习能力，帮助学生成为独立的、以自我为主导的学习者，而教师是把控整体教学路线的引导者，而不是单纯的传授者。这是一种“授之以渔”的教学方法，提高学习者综合性思考和解决问题的能力，养成自主和终身学习的意识，符合培养创造性高素质专业人才的要求。