甲状腺激素水平与老年社区获得性肺炎严重程度及预后的相关性研究

付文江 尤慧敏 郑娟 何婷 陈飞

老年社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指≥65岁人群发生的肺炎[1]。随着年龄的增长，老年CAP的发病率和病死率递增，老年CAP治疗失败率为6%～15%[2]，2012年我国＞85岁人群的肺炎死亡率高达864.17/10万[3]。近年来有研究表明重症细菌性肺炎患者存在明显的甲状腺激素水平变化[4-5]，但目前甲状腺激素水平变化在肺部感染中的作用及意义尚有争议。本文旨在探讨老年CAP患者甲状腺激素水平改变与与其病情变化、病情严重程度及预后的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年6月至2017年12月在本院呼吸内科住院治疗的老年CAP患者126例为观察组，其中男 72例，女 54例；年龄 67～89（74±8）岁。选取同期健康体检者50人为对照组，其中男30人，女20人；年龄68～85（76±9）岁。两组对象性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者根据入院时所测血气分析结果分为呼吸衰竭组23例和无呼吸衰竭组103例2个亚组，根据预后分为好转组115例和死亡组11例2个亚组。

1.2 排除标准 （1）年龄＜65岁者；（2）有甲状腺疾病相关病史及相应甲状腺激素水平异常的患者；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌、间质性肺病、肺栓塞、肺结核等其他呼吸系统疾病的患者；（4）合并心、肝、肾、脑及内分泌系统疾病目前未有效控制者；（5）近6个月使用过影响甲状腺分泌或代谢药物者；（6）长期使用糖皮质激素者。

1.3 相关定义及判断标准 老年CAP符合中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[1]的诊断标准。好转组是指患者病情经治疗后达到出院标准。病情达到出院标准：患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院[6]。

1.4 方法 观察组患者入院时未吸氧情况下采动脉血行血气分析，于入院第2天（治疗前）清晨7：00空腹采静脉血5ml，采用电化学发光法测定血清甲状腺激素，包括总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）和促甲状腺素（TSH）。住院期间均给予抗感染、化痰止咳及其他对症支持治疗（均未给予补充甲状腺素治疗），病情经治疗好转达出院标准后，于出院当天（治疗后）清晨7：00空腹采静脉血复测血清甲状腺激素。对照组于入组后第2天清晨7：00空腹采静脉血测定血清甲状腺激素。比较不同分组间血清甲状腺激素水平。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组治疗前后及与对照组甲状腺激素水平比较观察组治疗前后TT3、FT3水平均低于对照组，但观察组治疗后TT3、FT3水平均高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组治疗前后 TT4、FT4、TSH 水平与对照组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），且观察组治疗前后TT4、FT4、TSH水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 观察组治疗前后及与对照组甲状腺素水平比较

2.2 老年CAP患者呼吸衰竭组与无呼吸衰竭组甲状腺激素水平比较 呼吸衰竭组患者TT3、FT3水平均明显低于无呼吸衰竭组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两亚组患者TT4、FT4、TSH水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 老年CAP患者呼吸衰竭组与无呼吸衰竭组甲状腺激素水平比较

2.3 老年CAP患者好转组与死亡组甲状腺激素水平比较 死亡组患者TT3、TT4、FT3水平均低于好转组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两亚组患者FT4、TSH水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 老年CAP患者好转组与死亡组甲状腺激素水平比较

3 讨论

随着人口老龄化的加重，老年CAP患病人数与日俱增。而老年人由于脏器功能减退，一旦发生肺部感染，往往不仅仅表现为感染部位的异常，通常伴随有全身多个器官的功能变化。临床上可表现出不典型的CAP症状[7]，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等[8]，而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显，容易漏诊和误诊[9]，导致部分患者错过了最佳治疗时机。

有研究表明老年人发生肺炎时多合并出现甲状腺功能异常，且重症肺炎患者合并有甲状腺功能异常时预后明显下降，提示甲状腺功能变化可能是影响肺炎患者预后的因素之一[10-11]。近年有学者提出将T3、T4作为危重病患者存活率的预测因子，认为其准确度优于传统的APACHE评分，且随着T3、T4水平降低，患者预后越差[12-13]。

本研究显示观察组患者TT3、FT3水平均低于对照组，而两组TT4、FT4、TSH水平比较差异均无统计学意义，并且在疾病好转过程中，TT3、FT3可逐渐恢复。可能与以下因素有关：（1）肺部感染患者机体处于应激状态，儿茶酚胺、糖皮质激素等分泌增加，抑制了T4向T3转化，使T3生成减少[14]；（2）感染可产生一系列细胞因子，如 IL-2、IL-4、TNF、γ-IFN，可抑制 TSH 生物活性，抑制T4脱碘为T3[15]；（3）肺部感染患者甲状腺结合蛋白合成减少，影响甲状腺素与之结合，使T3水平下降。随着感染的控制，应激状态得以改善、细胞因子生成减少、甲状腺结合蛋白合成增多，TT3、FT3水平可逐渐恢复。

本研究显示呼吸衰竭组患者TT3、FT3水平均明显低于无呼吸衰竭组，死亡组患者TT3、TT4、FT3水平均低于好转组。考虑与以下因素有关：（1）缺氧使T3在组织中利用增加，血中T3减少；（2）缺氧使甲状腺激素受体明显增加，与T3亲和力增加，导致T3水平下降；（3）缺氧易引起胃肠道瘀血、黏膜水肿、食欲减退，从而引起碘吸收障碍，导致碘摄入不足，体内碘缺乏导致TT3、TT4减少[16]；（4）在严重缺氧患者的甲状腺内，TSH发挥作用所必须的葡萄糖等基质耗竭，导致T4分泌也减少[16]。

本研究发现老年CAP患者血清甲状腺激素水平与其病情变化、病情严重程度及预后均存在密切相关性，可协助老年CAP患者病情的评估及预后的判断。此外，老年CAP患者甲状腺素水平降低是否需要治疗也被许多学者关注，针对这一问题，目前尚无定论。根据本研究结果及复习相关文献，笔者认为病情较轻者无需针对甲状腺素水平降低进行治疗，因其在感染控制好转后均能逐渐恢复；而对病情危重者给予适当补充甲状腺激素是否能改善患者预后，目前尚缺乏多中心大样本研究，期望今后能在该类患者的治疗中多做探索。