碘海醇注射液致迟发型严重变态反应并血糖升高1例

吴倪，王芊入，贺朝久，尚天琼，蔡亚南

(成都市郫都区人民医院药学部，成都 611730)

1 病例介绍

患者，女，51岁。因“上腹痛1个月余，发现胃息肉1周”于2018年5月3日入院，入院诊断“①胃息肉，②急性胃炎，③肝右叶结节影，性质？④肝囊肿？⑤肾囊肿？⑥右肾高回声结节：错构瘤？⑦右侧乳腺癌切除术后，⑧卵巢切除术后”。患者平时体弱，2008年因“乳腺癌”行手术治疗，术后化疗5次，2013年行“卵巢切除术”。无糖尿病、高血压病史，否认药物过敏史。患者于2018年5月4日晨行胃镜下胃息肉电切治疗，术后精神可，进食流质饮食，未诉特殊不适，给予泮托拉唑钠 42.3 mg静脉滴注，q12 h，硫糖铝口服混悬液 10 mL口服，tid。腹部CT示肝脏结节影，为明确结节性质，于2018年5月8日完善上腹部增强CT检查。2018年5月8日上午8：40高压注射器快速推注碘海醇注射液(北京北陆药业股份有限公司，规格：每瓶100 mL：35 g，批号：1711035)100 mL，扫描完成后，患者诉稍感腹胀，其他无特殊不适，医师嘱多饮水，卧床休息。当日20：00患者诉上腹部隐痛不适，恶心，非喷射性呕吐胃内容物数次，不含咖啡色液体及血凝块，血糖32.60 mmol·L-1，给予泮托拉唑、甲氧氯普胺、胰岛素等对症处理。2018年5月9日1：30血糖15.5 mmol·L-1。3：00患者嗜睡，反应淡漠，四肢湿冷，口唇发绀，体温<35 ℃，脉搏132次·min-1，呼吸18次·min-1，血压82/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度75%，转入内科重症监护室。行心电监护、气管插管接有创呼吸机辅助通气、去甲肾上腺素4 mg微量泵注、多巴胺40 mg静脉注射、氢化可的松200 mg 静脉滴注等治疗。经抢救，患者心率128次·min-1，呼吸18次·min-1，血压114/72 mmHg，血氧饱和度99%，体温36.5 ℃。内科重症监护室全科医师讨论后补充诊断：①迟发型过敏性休克，②应激性血糖升高。2018年5月10日晨，拔除气管插管，并以鼻导管吸氧后指尖血氧饱和度99%。2018年5月13日，患者意识清楚，轻微腹胀腹痛，无明显心累气紧，血压平稳，血糖4.6 mmol·L-1。

2 讨论

碘海醇注射液是一种含有3个碘分子的非离子型水溶性造影剂，临床用于血管造影、CT增强扫描、关节腔造影、胃肠道造影等[1]。碘海醇所致不良反应可分为轻、中、重度反应，其中重度反应有休克、重度喉头水肿、肾衰竭、死亡等，部分患者造影后数小时至数日内可出现迟发性不良反应[2]。该患者既往因癌症进行化疗，平常体弱，胃息肉电切术后使用泮托拉唑钠、硫糖铝未出现不良反应，增强CT扫描后唯一使用的药物为泮托拉唑钠，约11 h后发生血糖升高和休克，根据药品不良反应发生的时间顺序，排除前期2种药物影响，其原因不能用原患疾病解释，因此考虑与碘海醇有关。

操银针等[3]对65例碘海醇所致严重不良反应的文献分析示，5 min内发生不良反应占比44.62%，2 h后发生占比21.53%。碘海醇血管内注射后发生的过敏性休克以速发型为主，迟发型过敏性休克少见[4]，本例可能与个体差异等因素有关。目前研究多认为碘造影剂可通过非免疫机制引起类变态反应或假性变态反应；部分病例可激活补体系统、巨噬细胞系统，或由T细胞介导引发变态反应[5]；具体机制有待进一步研究。笔者查阅国内外文献，未搜索到碘海醇引起血糖升高的病例。非离子型造影剂通过改善制剂的理化性质尤其是渗透压，减少了造影剂的不良反应，但不能完全解决碘自身引起的变态反应[6]，血糖发生一过性升高可能与碘的作用机制相关。研究显示，胰岛β细胞中胰岛素的分泌需要线粒体供能，即ATP/ADP达到相对高的比值；而碘进入胰岛β细胞后可刺激活性氧(reactive oxygen species，ROS)产生，进一步激活解耦联蛋白-2(uncoupling protein-2，UCP-2)，从而降低ATP/ADP比值，最终抑制胰岛素释放，导致血糖升高[7]。该不良反应可能与碘海醇注射液物理、化学反应有关，但仍需进一步研究证实。

临床为减少碘海醇所致不良反应，应严格按照药品说明书做好预防措施。关注患者的基础情况，如是否有过敏史、哮喘、心功能不全、肝肾功能不全等；造影后应多饮水，加快造影剂排泄，避免使用有肾毒性药物，减少对肾功能损伤；高危患者在造影剂给药完毕后应至少留观30 min，住院患者24 h内仍应密切观察[8]，警惕迟发型不良反应发生，若出现异常情况应立即抢救。