跗骨窦切口治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

刘建伟 郝崇伟 王朝晖

湖南省郴州市第一人民医院骨科二区 423000

跟骨骨折是最常见的足部跗骨骨折，大约占60%，大部分为累及跟骨关节面的骨折。累及关节面的跟骨骨折的最佳治疗方法是手术治疗。目前最为常用的跟骨外侧入路并发症发生的较多，最常见的如伤口坏死和腓肠神经损伤。为了防止和减少并发症，各种微创技术，如跗骨窦入路，有限的后侧入路和经皮的方法也逐渐被采用。我科于2014年11月—2016年12月采用跗骨窦切口入路治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者30例，探讨跗骨窦切口入路治疗该病的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例(32足)患者，男20例(22足)，女10例(10足)；年龄19～55岁，平均年龄35岁。受伤原因：高处坠落伤18例(20足)，车祸伤8例(8足)，其他外伤4例(4足)。根据Sanders分型：Ⅱ型19例(20足)，Ⅲ型11例(12足)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查及治疗： 所有患者予以石膏外固定，抬高患肢，甘露醇脱水消肿，术前常规行抽血化验检查，胸片、心电图，跟骨侧轴位X线片、跟骨CT三维重建。

1.2.2 手术：患者侧卧位，大腿近端气压止血带止血，络合碘消毒，铺无菌巾单，从外踝尖至跟骰关节水平朝向第5跖骨做长约4cm切口，于腓骨长短肌腱与跗骨窦脂肪垫之间仔细解剖分离，同时保护好腓肠神经。切开关节囊，暴露骨折部位及距下关节。清理血肿和关节内小碎片，以距骨关节面为标准，复位压缩的后外侧部分关节面，克氏针临时固定。必要时于骨缺损处行自体或同种异体骨植骨。跟骨结节处置入直径4.0mm斯氏针，使用斯氏针行跟骨骨牵引，恢复跟骨的Bohler角、Gissane角，纠正内翻、恢复跟骨的高度，通过侧方挤压后跟恢复跟骨的宽度。2.0mm克氏针临时固定，C臂透视侧位、轴位、Broder位，观察复位情况，复位满意后，剥离器骨膜下剥离，置入跟骨锁定钢板、螺钉固定牢固，C臂透视满意后，冲洗切口，放置负压引流管，逐层缝合。

1.2.3 术后处理：术后24h内静滴抗生素预防感染，消肿，换药等对症支持治疗。术后24～48h拔除负压引流管，拔除负压引流管后复查跟骨侧轴位X线片，不负重情况下术后第1天开始踝关节以及距下关节的主动和被动锻炼，术后14d拆线，逐渐功能锻炼，拄拐不负重行走，每月复查X线，骨折愈合后再负重行走。

1.3 随访及评价指标 术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月对患者进行随访。临床结果评估采用视觉模拟评分(VAS)，1～10分,分值越大表明疼痛越重；踝后足评分采用美国足踝外科协会(AOFAS)评分，优：90～100分，良89～75分，可74～50分，差49分以下。记录相关并发症(感觉异常、感染、皮肤软组织坏死、内固定失败、骨不愈合、骨畸形愈合)情况。影像学评估：影像学检查随访时均定期采用跟骨侧位和轴位X线片。Bohler角、Gissane角在跟骨侧位X线片上测量，用于评估后关节面的矢状位复位，在跟骨侧位X线片上测量跟骨的高度，在跟骨轴位片上测量跟骨的宽度。术后创伤性距下关节骨关节炎参照Kellgren and Lawrence分级。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS19.0软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者受伤至手术时间3～6d，平均4.5d。随访12～24个月(平均19.2个月)。VAS评分 2～4分(平均2.2分)，AOFAS评分72～96分(平均80.3分)，优12例，良14例，可4例，差0例，优良率为87.5%。Bohler角21°～ 30°(平均25.2°)，Gissane角116°～ 129°(平均126.5°)，跟骨宽度40～45mm(平均42.1mm),跟骨高度49～52mm(平均50.4mm),均较术前明显改善(P<0.05)。4例足外侧感觉异常，术后3个月均明显改善。无术后感染、皮肤软组织坏死、内固定失败、骨不愈合及骨畸形愈合发生。术后创伤性骨关节炎：Ⅰ级13足，Ⅱ级17足，Ⅲ级2足。

3 讨论

跟骨的三维结构难以理解并且跟骨骨折通常伴有严重的累及关节面的粉碎性骨折。跟骨后关节面超过1mm的畸形愈合会引起距下关节的力学改变，进而导致创伤性距下关节炎[1]，所以跟骨骨折的手术治疗越来越受到重视[2]。

目前最为常用的手术入路为外侧入路。由于跟骨外侧皮肤软组织的血液供应特点，软组织坏死的发生率、感染的风险以及腓肠神经损伤的风险很高[3]。为了防止和减少并发症，各种微创技术逐渐被采用，能够骨折复位并最大限度地减少软组织损伤[4]，如跗骨窦入路，有限的后侧入路以及经皮的方法等。跗骨窦入路切口从跗骨窦沿距下关节显露后关节面，能够直视下复位关节面，减少皮肤软组织和神经血管损伤。一些学者也报告了跗骨窦入路的良好临床和影像学结果，有较低的并发症发生率[5]。

跟骨骨折的手术时机一般建议消肿，皮肤出现皱纹后手术，一般为7～10d，如果肿胀明显可适当延长至2周左右。本文跗骨窦入路手术时间3～6d，平均4.5d。笔者认为跗骨窦入路手术切口小，对软组织损伤小，在皮肤软组织条件允许情况下可适当提早手术，并且跗骨窦入路组无术后感染、皮肤软组织坏死等并发症发生。腓肠神经损伤导致的足外侧感觉异常有4例，术后3个月感觉皆明显改善，考虑术中牵拉损伤腓肠神经所致，这也提示我们熟悉解剖层次，术中操作要仔细、轻柔。

在大多数研究中，在X线片中采用Bohler角和Gissane角来评估后关节面的复位程度。然而在一些研究中通过X线片和CT评估跟骨骨折的复位程度，Bohler角和Gissane角并不能反映关节面的复位程度，与临床结果没有相关性，仍然有争议。单一的评价指标并不能反映手术的效果，而是要综合各项评价指标，手术的目标还是要恢复跟骨的基本解剖形态[6]应用跗骨窦入路时，由于对距下关节有限的暴露，恢复跟骨的宽度和高度有难度。此外，如果跟骨宽度和高度不能恢复到正常范围，腓骨和跟骨之间的距离变窄，有可能引起侧向撞击的风险。本文患者术后有不同程度的疼痛及活动障碍，日常生活受到一定程度的影响，尤其是进行体育运动时受到一定的限制，患者即使取出内固定也无明显的改善。

累及关节面的距下关节创伤性骨关节炎不可避免。很多学者也报道了创伤性骨关节炎随着时间的推移有进展的趋势。Walde等[1]通过2～10年的随访，认为跟骨骨折术后距下关节骨关节炎的发病率与骨折的严重程度相关。通过笔者的随访，距下关节创伤性骨关节炎不可避免地存在，并且有进展的趋势，但是不明显，这可能与随访时间短有关系。

综上所述，对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗应用跗骨窦切口是一种较好的选择，尽量恢复跟骨的解剖形态，达到较好的临床疗效。