MRI兼容起搏器植入患者行MRI扫描伴发囊袋无菌性炎症一例

杨金祥，孔艳青，郭 涛

（云南省阜外心血管病医院，云南 昆明 650000）

病 例 患者男性，20岁，于2017年5月无明显诱因开始反复发作心悸、头晕、晕厥症状，无恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁的情况，症状发作持续2～10m in不等，晕厥与体位变化、情绪激动无直接关系，后至外院就诊，考虑“二度II型房室传导阻滞”，植入MRI兼容起搏器，起搏方式：DDD（具体诊疗经过不详）。术后仍反复发作晕厥症状，症状、性质、诱因同前，于2017年10月外院就诊，考虑“迷走神经反射性晕厥、植物神经功能紊乱”(具体诊疗经过不详)。出院后予以加用“倍他乐克50mg bid”对症治疗，自觉症状无改善，于2018年2月13日就诊于我院，完善胸片、超声心动图、颈动脉+椎动脉超声、头颅CT均无异常，起搏器程控示起搏器工作正常，异丙肾上腺素实验示：阴性，排除血管迷走性晕厥及心源性晕厥可能；为进一步排除患者“癫痫”发作可能，予以行头颅MRI扫描，在检查过程中患者出现头晕、胸部刺痛，囊袋处发热，监测示心率30～40次/min，因不能耐受而终止检查。结合患者病史、症状、体征及相关检查考虑“迷走神经性晕厥”，症状改善后于2018年3月2日出院。出院7d后患者开始感起搏器囊袋处肿痛明显，皮肤发热、发红，并间断伴有胸闷、心悸、恶心、呕吐的情况，后再于2018年3月12日以“起搏器周围组织感染可能”收治入院。

查体：T36.5℃，P81次 /m in，R18次 /m in，BP 110/86mmHg，双肺未闻及干湿性音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围0-1.cm，未触及震颤，心脏浊音界正常，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，起搏器囊袋处皮肤红肿，无破溃及渗出，触诊疼痛明显，皮温稍高，囊袋处无明显波动感。

个人史：吸烟3年，10支/d，既往史、婚育史及家族史无特殊。

诊疗经过：入院后动态监测患者体温正常，多次复查血常规示血象均正常，血培养：阴性，C-反应蛋白不高；动态心电图及起搏器程控示起搏器工作良好；胸片、超声示：起搏器电极导线位置正常。患者局部组织有红肿、热、痛的情况，感染指标正常，排除“起搏器周围组织感染”，考虑“起搏器无菌性炎症反应”可能。患者10d前曾在我院行头颅MRI扫描，扫描过程中因出现胸部刺痛、起搏器囊袋处发热不能耐受而终止检查，与目前患者症状、体征相匹配。考虑患者在行MRI扫描过程中因出现电磁干扰，导致起搏器周围局部组织灼伤，最终发生“起搏器无菌性炎症反应”。经患者提供的病史资料，该患者植入起搏器类型为MRI兼容起搏器，具有MRI兼容的作用,但为何会发生不良反应？后进一步与该患者起搏器植入医院证实，该患者植入的起搏器脉冲器为MRI兼容型，但起搏电极导线不具备抗核磁功能。最终证实该患者发生起搏器无菌性炎症反应是因导线不具备抗核磁功能，在行MRI扫描时发生电磁干扰所致。诊断明确后予以局部消炎、阵痛等对症治疗，症状改善后出院。

讨 论 传统观念认为，普通起搏器植入患者在行MRI扫描是绝对禁忌的，因为核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)扫描中的强梯度磁场及远场效应可能严重影响起搏脉冲发生器及电极导线系统，导致心肌损伤、电极导线头端灼热、局部软组织灼伤等不良后果[1-3]；但起搏器植入患者大多具有以下特点：年龄偏大，合并肿瘤、神经系统疾病和关节病变的发生率较高，对MRI扫描的需求尤为突出。据报道对于植入起搏器的患者在装置使用期间有50%～75%可能需要做MRI检查[4]，为适应广大患者对于MRI扫描的需求，目前MRI兼容起搏器已广泛应用于临床。

根据临床研究植入MRI兼容起搏器患者在行MRI扫描时的安全性及稳定性已得到肯定，SureS-can Post-Approval研究入选了真实世界中81个中心的2 629例植入MRI兼容起搏器的患者人群，4年的随访资料中，526例（20%） 患者进行了872次的MRI扫描，未出现MRI相关并发症。本例患者因“二度房室传导阻滞”，在外院植入起搏器后仍反复发作头晕、晕厥症状，为明确患者是否存在“癫痫发作”的情况，需要行头颅MRI扫描。因未见到患者起搏器植入记录，为保证患者行MRI扫描的安全性，在检查前已反复与患者进行核实，确定所植入的起搏器类型为MRI兼容型，但患者在行MRI扫描过程中仍发生了不良反应。为明确患者发生不良反应的原因，排除其他一切因素后，最终证实患者是因起搏器电极导线不具备抗MRI功能而导致不良反应的发生。

从本例患者身上，也给我们提供了深刻的经验教训。虽然MRI兼容起搏系统已经过技术改进[6-7]，能够有效控制簧片开关，防止电磁干扰导致电重置，减少电极导线因射频场（交变频场）而导致的发热等，保证整个起搏系统能够在磁场环境下正常的工作；但是，在行MRI扫描前，仍需对患者行MRI扫描的可行性进行充分评估，保证检查的安全性。建议检查前：⑴核实患者所植入的起搏器及电极导线均具备MRI兼容功能；⑵选择起搏器非依赖患者进行磁共振检查；⑶取得患者的知情同意；⑷准备好急救药品及设备,并要有起搏器专家及急救人员在场；⑸在检查前后对起搏参数进行测试；⑹限制MRI的特定吸收率在2.2 w/kg以下；⑺在检查中对患者进行持续心电监测,并保持与患者的通话；⑻对于行MRI扫描的患者加强随访管理；从而降低不良事件的发生率。目前因这一类型的起搏器价格较高，国内植入患者尚不多，人群知晓率较低，所以我们在临床工作中应当规范操作，保证植入器材的MRI兼容性；同时加强对这一类患者的临床宣教、起搏器功能普及随访管理，以便在以后MRI扫描时能够为医务人员提供正确的信息，及时作出评价。