CCM下综合呼吸功能训练在HVR呼吸功能康复中的研究进展

罗海燕综述 陈 红审校

（1.云南中医药大学 硕士研究生在读，云南 昆明 650500；2.云南省昆明市延安医院呈贡县医院区，云南 昆明 650500）

风湿性心脏瓣膜病（rheumatic heart disease，RHD）简称风心病，主要病因多为风湿热，瓣膜结构或功能异常是其主要表现，是我国乃至亚洲的主要病种，是继发性二尖瓣关闭不全的首要病因，瓣膜置换术是主要的治疗方式。心脏瓣膜置换术（Heartvalve replacement，HVR)术后容易并发肺部感染、胸腔积液等肺部并发症[1]。此外，若患者位于高海拔地区，心血管及肺脏处于缺氧状态。术前和术后呼吸功能得不到有效锻炼，将会影响患者的预后。人体的循环系统由体循环和肺循环组成，而肺血管系统由肺循环和支气管循环组成，当人体的心输出量、肺血管阻力、肺泡压等发生改变时肺的功能也将会发生改变。心脏与肺脏解剖关系密切，所以HVR术后也需要进行呼吸方面的护理与康复。

一、风湿性心脏瓣膜病概况

尽管处于21世纪，心脏瓣膜病（valvular heart disease，VHD）仍然是临床和公共健康的负担[2]。据《中国心血管疾病报告2016》报道，心血管疾病患病率在逐年上升，估计我国有心血管病患者2.9亿，其中RHD患者250万，在RHD中，有65%～100%的二尖瓣发病率[2，3]，其次为主动脉瓣病变，三尖瓣病变极少见[1，3]。目前HVR是RHD的首选治疗方式[2，3]，我国RHD占心脏外科手术的30%左右[4]，每年平均需要行HVR术者约20万例[3，4]，我国RHD患者占我国VHD患者的70%～80%左右[3，4]。近来RHD术后肺部感染发生率为5%～28%[5]。

二、瓣膜置换术后肺部并发症

心内直视心脏手术可引起不同程度急性肺损伤，且心脏病患者多合并不同程度的肺动脉高压或肺淤血，在RHD的进行过程中，手术创伤，挤压牵拉肺组织，体外循环，麻醉、侵入性操作，如瓣膜植入，会极大的破坏和影响患者的免疫系统，气管插管的刺激，原发病的影响，导致呼吸道分泌物增多，术后患者肺通气和换气功能多有不同程度下降，同时术后患者体质虚弱、伤口疼痛和恐惧不敢自主咳嗽、咳痰，均可致痰液潴留[4，6，7，8]，严重者可出现呼吸窘迫综合征甚至呼吸衰竭等并发症[9]，心脏术后呼吸衰竭的发生率为6.1%～21.0%[10]，瓣膜置换术后肺部并发症发生率为13%～25%[11]，体外循环术后肺功能障碍发生率高达15%～30%[10]，在体外循环手术死亡中，因肺部并发症死亡约占39%，心脏术后呼吸衰竭的发生率为6.1%～21.0%[4，10]，其中瓣膜置换呼吸衰竭约占10%[4]。

三、呼吸功能训练的必要性

肺脏是体内唯一一个接受全部心输出量的器官，瓣膜置换术的开展，不可避免地影响患者的肺功能，肺受到内、外源性刺激也是最大的，因此，心脏手术围术期应加强对肺脏的保护[12]。患者缺乏与呼吸功能训练的相关知识，不能进行有效的呼吸功能锻炼，术后容易痰液淤积引发肺部并发症，影响手术效果[4]。研究表明[4，13]综合呼吸功能训练可降低瓣膜置换术后肺部并发症的发生率，减少术后呼吸功能障碍程度，利于患者预后。术前对RHD患者进行规范的呼吸功能锻炼能指导，可以增强患者的呼吸肌功能特别是膈肌，减轻机体缺氧程度，改善通气功能，促进肺内气体的充分排出[14]。呼吸功能训练是康复训练中必不可少的一项训练，呼吸功能训练是恢复肺功能较有效的方法，但是，受制于患者自我管理效能和呼吸功能锻炼的依从性的影响，常规呼吸训练宣教因其形式单一，时间短而效果不佳[15]。

随着医疗事业的发展，综合呼吸功能训练已在各类大型外科手术中广泛开展，它可锻炼呼吸肌功能，提高潮气量和肺活量，使血液能更好地进行氧合[4]。因此，心脏瓣膜置换术也需要一种切实有效的呼吸训练方法，以提高患者的康复质量，降低术后肺部并发症的发生率。对患者进行有效的综合呼吸功能训练，不仅可提高患者对手术过程中缺氧的耐受程度，还可促进术后有效咳嗽、咳痰。杨满青[16]老师的研究也提到了心脏一期康复需要进行深呼吸、腹式呼吸训练，以增加肺通气量，预防肺部感染及肺不张，所以强化呼吸训练在瓣膜置换术后及其重要。

四、综合呼吸训练

传统的综合呼吸训练包括缩唇、腹式、呼吸训练器、吹气球或吹蜡烛等。目前，心脏大血管外科开展呼吸功能训练形式不一，训练效果和患者依从性不同。研究表明，在综合祛痰的基础上，辅以中医手法干预，可以改善患者的肺功能，优化祛痰效果，从而促进患者的呼吸功能恢复[17]。文献报道，循经按摩可以增加呼吸肌的收缩功能，改善肺功能，减少呼吸道阻力，使呼吸受阻的症状得以减轻[18]。肺俞穴，是呼吸系统疾病的常用的重要穴位，清利化痰，调补肺气、宣肺止咳、解表通络之功[17-19]；天突穴，为任脉与阴维交会穴，具有宽胸理气、降痰宣肺之功，因其部位是肺卫口户，配肺俞穴，有通宣理肺之效[17-19]。通过对特定穴位的刺激从而影响肺的功能，按摩可增强人体的免疫力，增强白细胞的吞噬能力[20]。研究结果显示，六字诀呼吸操可以锻炼呼吸肌的功能，推动肺气宣发，协调胸腹呼吸运动，通过合理的呼吸运动与全身运动，平衡五脏六腑阴阳[21]。其中“”字诀恰与“肺脏”相通，它能调节肺部的气脉的运作和气血的融合。“”字诀完美的的融合了腹式呼吸、缩唇呼吸和肢体运动[22]。

五、协同护理的概况

协同护理模式（collaboration care model，CCM）是在现有人力、物力、财力基础上，发挥护士临床教育者、支持者和协同者角色，以最大限度激发患者和家属参与护理能力的一种护理模式[23]。在我国大的医疗环境下，医护人员严重不足，并不能全方位的给予患者无微不至的照料，因此许多照顾任务都需要由患者主要照顾者承担[24]，这时候就需要充分发挥协同护理的优势，把现有的财力、物力、人员充分调动起来参与起照顾患者的临床工作。CCM作为现代护理研究的热潮，它不仅可以提高患者的自理能力，还能充分体现患者的主体地位，实现以人为本的护理理念，从而完善传统的临床护理模式，建立以“患者”和健康问题为核心的新型护理模式[25]。CCM在国外开展研究较早，我国CCM的开展仍处于探索阶段，跨学科的协同护理合作研究较少[25]。我国对CCM的研究处于起步阶段，研究范围相对有限，对CCM的参与者、护理对象、内容和组织方法缺乏统一的参考标准。瓣膜置换术患者心脏康复第一期就是肺功能和心脏功能的康复，康复训练需循序渐进，呼吸训练是其中非常重要的一部分，若患者和家属全程参与其中，不仅能营造良好的康复氛围，利于患者预康复，还能节约医疗成本。

六、协同护理模式下的综合呼吸训练

1.制定呼吸训练流程 结合心脏瓣膜病的特点，以文献循证为基础，制作呼吸功能训练流程，涵盖训练前准备及评估、训练的目的、内容、注意事项及宣教等。训练前需评估患者的病情、心功能、配合度等，训练时保持环境安静，患者取半卧位或坐位。训练方法采取中西医结合的方式，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球、六字诀呼吸操、穴位按摩。每项训练进行5～10m in，每次训练总时间控制在 30min 左右，每日2次[1，4，8，21，22]。训练时加强观察，训练以未感疲劳为度。积极鼓励患者家属参与其中，给予训练协助及心理支持。

2.组建CCM训练小组 RHD术后患者自理能力较差，康复训练依从性较差，若在后期康复训练中，采用CCM，组建适合瓣膜置换术患者的呼吸功能训练小组，团队成员由医生、护士、家属、病友等组成，让团队成员参与其术后的呼吸功能康复训练。医务人员的参与不仅可以保证训练的有效性和准确性，也利于患者训练时的安全。病友参与可以以自身成功案例作为正向激励，以此来鼓励患者积极参与呼吸训练，家庭成员的参与一方面可以引导和督促患者进行康复训练，家属的参与让患者处于一个相对轻松的氛围，缓解其紧张情绪，使其感受到大家的重视和关爱，增强坚持训练的信心，不仅可以提高患者的依从性。

七、结语

目前，呼吸训练的研究主要集中在慢性阻塞性肺病患者有关呼吸功能训练、穴位按摩和肢体功能锻炼的康复效果。关于瓣膜置换术病人的文章极少，综合呼吸训练内容多为腹式和缩唇呼吸训练，缺乏中西医结合训练方法。肺俞穴与天突穴为呼吸道要穴，六字诀容括了肢体运动及缩唇、腹式呼吸，若能在瓣膜病患者中将它们相互结合，充分的运用起来，将受益匪浅。因此，本研究以协同护理模式为基础，对瓣膜置换术患者进行综合呼吸功能训练展开文献检索，分析中西医结合的呼吸功能训练方法对患者康复效果的影响，并分析其有效性及可行性。某些患者地处亚高原地区，所处的地理环境特殊，外加患者疾病的特点、手术的影响、术后缺乏相关的知识，因而瓣膜置换术后呼吸训练显得尤为重要，望后期能开展相关方面的临床研究。