单孔腹腔镜手术中肝脏牵拉方法的应用进展

2019-02-23综述审校

中国微创外科杂志 2019年1期

肖刚综述于宏审校

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

近年来，随着腹腔镜微创技术的发展，越来越多的腹部手术可以在单孔腹腔镜下完成。Piskun等[1]1999年首次报道单切口腹腔镜手术，之后逐渐报道各种单孔腹腔镜手术[2～6]，包括胃、胆道、胰腺、脾脏、肠道手术等，术后疼痛轻、快速康复的优点已被广泛认可。手术中视野的暴露对成功施行单孔腹腔镜手术十分重要，尤其在胃、脾脏、胰腺等手术中，因左肝叶的遮挡，往往使胃、胰腺、脾等脏器显露不佳，影响手术进程和增加手术难度[7，8]。因此，学者们研究出许多的肝脏牵拉器或方法，以暴露上腹部的手术视野，增加手术操作空间，保障手术的顺利进行[9，10]。本文对近年来国内外主要的肝脏牵拉方法进行文献总结。

1 腹腔外部牵拉技术

通过从腹腔外牵拉腹腔内的肝脏，使腹腔内的空间增加，我们可以称为外部牵拉技术，它从腹腔外部发力而牵拉肝脏，通过牵拉的力度而调整手术视野暴露的程度。

1.1 Nathanson肝脏牵拉器

1990年Nathanson等[11]报道Nathanson肝脏牵拉器(图1)。它是一个弯曲的钝性金属钩，在腹腔内牵拉肝脏的左叶，将外部固定在支撑金属臂上，以此增加对肝脏的牵引力。这种传统的器械即使在肥胖的患者中也能容易地安置在需要的地方，并且暴露效果也较好。Kinjo 等[12]回顾性分析显示199例使用该牵拉器辅助行腹腔镜胃肠手术中，有99例(50%)肝酶升高，120例未使用该牵拉器行开腹胃肠手术中只有14例(12%)转氨酶升高，考虑肝酶的升高可能与使用Nathanson牵开器导致肝脏受压使肝细胞破裂有关，与气腹、麻醉药等其他因素的关系不明确，尤其在脂肪肝患者中，导致出血、血肿形成和假道产生的风险将加大。Kitajima等[13]分析114例腹腔镜胃切除手术，其中94例应用改进Nathanson肝脏牵拉器，术后第1天ALT中位数30 U/L (6～320 U/L)、AST中位数35 U/L (17～333 U/L)，20例应用传统Nathanson肝脏牵拉器术后第1天ALT中位数40 U/L (12～166 U/L)、AST中位数44 U/L (20～151 U/L)，P值分别为0.042和0.021，可考虑在肝实质变色之前，反复间歇性移动牵开器的位置，避免牵开器长时间压迫肝脏的某一部位，从而可减轻对肝脏的损伤。

1.2 蛇形肝脏推开器

Tatsushi等[14]报道70例胃癌根治术中应用蛇形肝脏推开器(图2)，这是一种通过向左或向右拉动的迷你型牵拉器，在腹腔镜下暴露清晰手术视野，更加方便清扫淋巴结，缩短手术时间。Sung等15]比较传统单孔3通道326例和单孔4通道应用蛇形肝脏推开器89例，3通道组手术时间(53.0±25.8)min，4通道组手术时间(51.9±18.6)min(P=0.709)，3通道组住院时间(3.0±3.3)d，4通道组(2.6±0.9)d(P=0.043)，3通道组6例(1.8%)中转多孔，4通道组3例(3.4%，P=0.411)，2组均无中转开腹。Myung等[16]也做了类似的研究，认为暴露手术视野效果较好，在单孔腹腔镜胆囊手术中完全适用的。但由于是小型的牵拉器，推开力度有限，因此，在需要更大空间的肥胖患者中应用仍然存在一定的不足。

1.3 缝线法肝脏牵拉技术

de la Torre等[17]报道一种新型的肝牵拉器技术，即缝线法(图3)。该技术通过将丝线固定在腹壁上，并将肝脏的左叶暴露，同时将缝合线从肝脏的下面穿过，然后拉紧缝线，从而提高肝脏位置以暴露手术视野。Mattei等[18]报道100例腹腔镜胃造瘘术中使用这种技术，认为这种技术不仅高效，而且容易学习，在微创上腹部手术中的视野暴露有重要的作用。虽然该技术有上述的优点，但因缝线较细，对肝脏具有一定的切割效应，容易导致肝脏切割损伤。de la Torre 等[19]分析190例腹腔镜Roux-en-Y胃转流术和120例腹腔镜袖状胃切除的临床资料，2例(0.4%)肝脏损伤与缝线有关。也有研究改进这种方法，在缝线与肝脏之间敷垫纱布(图4)以减少对肝脏的切割效应：任明扬等[20]报道59例腹腔镜胃手术，Woo等[21]报道92例腹腔镜胃癌根治术，均未发生肝脏损伤，故认为该方法对肝脏的损伤小，操作简单，可在腹腔镜胃手术中应用。

2013年Zachariah等[22]提出“T型”方法对肝脏的牵拉，12例上腹部手术(包括腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术2例，腹腔镜袖套胃切除术6例和腹腔镜可调节胃带状切除4例，其中包括多孔和单孔手术以及联合胆囊切除3例)主要是将缝合线穿到烟卷引流管(长3～4 cm)的中间部分，并在中间固定多次(3或4次)，形成一个“T型”，然后穿透肝脏直达腹壁外，在外部进行牵拉，他们认为该技术简单易行，并且提供良好的食管和胃之间的手术空间。该方法体积小，在进入腹腔的过程中灵活和腹腔内的机动性较好。但其也报道[22]潜在的缺点是需要穿透肝脏，导致肝脏损伤。

图1 Nathanson肝脏牵拉器 [11] 图2 蛇形肝脏推开器[14] 图3、4 缝线法肝脏牵拉技术[17，20] 图5 V型肝脏悬挂带技术[23] 图6、7 肝脏粘贴法[27] 图8、9真空型肝脏牵拉技术(LiVac牵拉器) [29] 图10、11 硅胶盘牵拉技术[31]

2 腹腔内部牵拉技术

随着医学设备的发展和微创技术的提升，腹腔内部牵拉技术开始出现，即从腹腔内部牵拉肝脏以达到良好的手术视野和空间。目前，已经在临床中应用的几种新型的腹腔内部肝脏牵拉技术如下。

2.1 肝脏悬挂带技术

Huang等[23]报道3例单孔腔镜使用新型的肝脏牵拉法，即“V型肝脏悬挂带”(图5)。该方法是将烟卷引流管的中间固定在食管胃的交界处的筋膜上，再将其两端固定在前腹壁上，通过提起深部的部分胃肠韧带将肝脏挂起，形成“V”型的悬挂牵拉，其报道完成这种装置所需的平均时间为8 min 21 s。2012年 Goel等[24]分析19例应用肝脏悬挂带技术行腹腔镜Roux-en-Y胃转流术的临床资料，术前ALT(56.4±31.1)U/L，术后即刻ALT水平升高至(75.9±35.2)U/L(P<0.01)，1周后达到峰值(83.9±50.2)U/L(P=0.04)，1个月时降低，但未恢复到正常范围；与传统Nathanson肝脏牵开器相比，该技术对肝脏的损伤小，术后疼痛轻，恢复快，在单孔腹腔镜手术中有重要意义。Lee等[25]报道76例上消化道手术，安置该技术的时间为(2.7±0.6)min，手术当天ALT和AST升高，分别为(54.9±26.3)、(45.2±23.1)U/L，术后4 d下降至(22.4±13.2)U/L和(21.8±14.0)U/L，1例出现穿刺部位出血(1.3%)。Lee等[26]对比分析腹腔镜胃切除术中57例肝脏悬挂带技术和82例Nathanson牵拉器，开始进食时间和住院时间前者明显缩短(P=0.002，P=0.024)，故认为这种技术可应用于上腹部手术，暴露效果良好，对肝脏的损伤小，术后恢复快。

2.2 肝脏粘贴技术

Wu等[27]报道肝脏粘贴法(图6、7)在50例单孔腹腔镜手术中的应用，将肝脏用医用胶粘贴在膈肌，从而增加上腹部的操作空间，此技术耗费时间平均1.5 min(0.8～2.0 min)，术后第1天ALT、AST分别平均25.7、32.0 U/L，第7天ALT、AST均值分别为18.8、24.5 U/L，与术前相比，虽然第1天肝酶有升高，但术后第7天可基本恢复到正常范围，故认为使用医用胶在肝左外叶和膈肌之间建立粘连是实现肝脏牵拉的有效方式，在单切口腹腔镜上腹部手术中增加良好的手术视野和空间。吴硕东等[28]应用肝脏粘贴技术辅助成功完成单孔腹腔镜手术112例，未发生肝脏撕裂、出血等并发症，术前ALT(16±11)U/L、AST(18±7)U/L，术后第1天ALT(31±21)U/L、AST(34±26)U/L，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周ALT(19±17)U/L、AST(19±12)U/L，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，故认为肝脏粘贴技术安全，可塑性强，可达到良好的暴露效果，操作简单，适合应用于单孔腹腔镜左季肋区手术中辅助暴露手术视野。肝脏膈面本身存在病变，如肝硬化、肝表面的囊肿、血管瘤等或过于肥胖的患者，因其容易造成肝损伤或暴露效果不佳而不适合此方法。

2.3 真空型肝脏牵拉技术(LiVac牵拉器)

Gan等[29]报道10例腹腔镜手术(6例腹腔镜胆囊切除术，3例腹腔镜胃束带术，1例腹腔镜食管裂孔疝修补术+胃底折叠术)应用“真空型腹腔镜肝脏牵拉器系统(LiVac牵拉器)”(图8、9)辅助暴露手术空间,该装置包括一个柔软的硅胶环连接到吸管和连接到一个调节的吸力源，吸管沿现有的trocar进入腹腔，并将其置于肝脏和膈肌之间，施加吸力，在环内创造一个真空压力，从而使肝脏紧紧地吸附在膈肌上，从而暴露手术视野,认为暴露效果良好，并且无临床意义上的损伤。Christian等[30]通过非随机双中心临床系列研究LiVac技术在11例肥胖患者(BMI 31.9)单孔胃部分切除术中的应用，认为其暴露效果佳，很少发生与该技术直接相关的并发症。该技术即使在体重指数较高的肥胖患者中，也能提供良好的手术视野。

2.4 硅胶盘牵拉技术

Takemura等[31]报道新颖的肝脏牵拉技术，即硅胶盘法(图10、11)，是由硅橡胶膜组成的硅胶盘并在周围形成一个圆形的环和4根单丝线，通过此装置可将肝左叶完全被硅胶盘包裹，牵拉此装置可以达到增加手术操作空间的目的。他们对32例应用这种技术(腹腔镜远端胃切除5例，腹腔镜全胃切除5例，腹腔镜抗反流手术2例，腹腔镜胃成形术20例)，结果表明硅胶盘牵拉技术能够提供一个良好的手术视野，而且覆盖肝侧叶的硅胶膜降低肝脏损伤的危险，减少相关的并发症，但对腹壁存在一定的损伤。这种方法也适用于各种腔镜手术，如胃切除术、胃成形术和胃底折叠术等。

3 小结与展望

微创是未来外科发展的必然趋势，无论是单孔腹腔镜、多孔腹腔镜还是达芬奇机器人系统，都需要良好的手术视野，这也成为手术成功的关键[5～7]。目前使用的腹腔外部牵拉技术，如Nathanson’s、蛇形肝脏推开器、缝线法牵拉技术、悬挂带技术等[11～18，24，25]，虽不用单独增加trocar孔就能够较好地牵拉肝脏左叶，但通常需要穿刺腹壁，可能发生与穿刺相关并发症，如感染、出血等，也可能增加术后疼痛和医源性肝损伤的风险[19，20]。为克服这些问题，临床研究者们设计了新的肝脏牵拉技术[23，27，29，31]，包括肝脏粘贴法、真空型牵引器等技术，这些技术很大程度上减少腹壁的穿刺损伤，体现当今医学的进步和发展。本文7种方法中每种肝脏牵拉技术都各有优点和缺点(表1)，都无法完全互相替代，具体选择哪一种需要考虑该方式的可行性、安全性、有效性及成本问题。当然还有一些方法[32～39]，如腹腔镜支架、Endoloop、 Endograb、 Versa Lifter Band、磁性牵引技术等方法目前也都在研究中。相信微创外科的发展能够以如何增加手术操作空间、减少手术并发症及提高疾病治愈率为研究重点，让更多的患者受益。