乳腔镜乳房皮下腺体切除术治疗男子乳腺发育17例

胡俊丰 李 明 胡 超 骆成玉

(首都医科大学附属北京潞河医院普外科，北京 101100)

男子乳腺发育(gynecomastia)是常见的男性乳腺疾病，对一些乳房外形已女性化的病人往往需手术治疗，传统手术方式切口大、瘢痕明显，对病人造成较大心理压力[1]。腔镜治疗男子乳腺发育在我国已有10余年的历史，取得较好的美容效果，但推广度并不高，手术多集中于大型三甲医院，不能满足广大基层患者的医疗需求。 2017年1月～2018年5月我们应用乳腔镜手术治疗17例男子乳腺发育，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，年龄18～37岁，平均26岁。因乳腺发育就诊，影响美观患者要求手术。发病时间1～5年，平均3.4年。单侧3 例，双侧14 例。术前查体：乳晕正下方盘状、质韧、无痛感、可移动的包块，直径4～10 cm，平均6.7 cm。以双侧病灶中较大病灶为标准进行Simon分类[2]：Ⅱa度5例，Ⅱb度8例，Ⅲ度4例。乳腺彩超检查提示以乳头为中心的盘状结构，腺体结构紊乱回声增强，形体规则，无包膜。8例不规则服用小金丸等中成药，包块无明显消散。术前检查心肺功能正常。无合并如睾丸肿瘤、甲状腺机能亢进(甲亢)、肝硬化、原发性性腺功能低下等导致的男子乳腺发育。

病例选择标准：① 临床诊断为男子乳腺发育；②术前行性激素六项、心电图、胸片、凝血检查基本正常；③彩超提示乳腺腺体增大，无可疑结节；④对患者生活和心理造成影响，手术愿望强烈；⑤术前充分告知手术利弊、风险及可能并发症情况，签署手术同意书。

病例排除标准：①心、肺功能障碍，凝血功能障碍等不适宜麻醉、手术；②有乳腺肿瘤病史或乳腺手术史；③合并其他疾病，如睾丸肿瘤、先天性睾丸发育不全综合征、甲亢、肝硬化、原发性性腺功能低下等可导致男子乳腺发育；④对手术效果不信任，是否手术举棋不定。

1.2 方法[3，4]

1.2.1 设计手术范围与切口 患者站立位，双手于髂前上棘水平叉腰，抬头挺胸、目视正前方，双脚与肩同宽，标记乳房四周边界及乳晕区域，分别测量：乳腺上下边界垂直距离长度，乳腺基底宽度，乳腺高度。将乳头水平、乳腺上界、乳腺下界与腋前线焦点设为手术切口并划线，采用正面、左斜45°、左斜90°、右斜45°、右斜90°五步法进行拍照记录(图1)。

1.2.2 麻醉与体位 全身静脉吸入复合麻醉。仰卧位，患侧肩背部垫高30°，肘关节呈90°弯曲固定于前额上方头架上(注意棉垫保护上肢，避免皮肤直接接触金属头架造成漏电或压疮)。常规消毒铺巾，消毒范围上至颌下，下至脐水平，外侧至腋后线，双上肢上部1/3(图2)。

1.2.3 皮下肿胀技术及吸脂

1.2.3.1 皮下肿胀药物配制 0.9%氯化钠溶液500 ml+无菌蒸馏水500 ml+肾上腺素1 mg+2%利多卡因20 ml。

1.2.3.2 皮下肿胀技术 应用长针头配合20 ml注射器进行溶脂剂注射，取乳晕周围6 个方位入路，将皮下肿胀液于皮下脂肪深层及乳房后间隙均匀注射，皮肤外观稍微苍白为宜，配合轻柔按压，使肾上腺素稀释液充分发挥作用，从而使手术区域脂肪溶解、血管收缩，以减少术中出血。

1.2.3.3 吸脂 选择术前标记点(腋前线位置与乳头水平交叉位置)，以11 号尖刀片做平行皮肤横行切口，切口长约1.0 cm。以直径为2.5 mm 的吸脂针连接负压吸引器，抽吸乳腺皮下脂肪及后间隙脂肪。注意避开乳头下方区域并保留适量皮下脂肪，抽吸脂肪的量与注射皮下肿胀液的量尽量接近1∶1。

1.2.4 乳腔镜手术

1.2.4.1 建腔充气 利用吸脂后建立的皮下空腔，从吸脂口作为观察孔置入30°腹腔镜，在此切口上下各2～3 cm，置入5 mm trocar为辅助孔，CO2气体压力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量20 L/min以维持操作空间。

1.2.4.2 腺体切除 通过高清腔镜良好的照明和放大作用，可清楚显示乳腺区域中Cooper 韧带和条索状纤维组织和部分残余脂肪组织，以及较为明显的血管，超声刀离断血管，电钩离断坚韧的纤维条索组织。顺序切除腺体，先切断操作孔附近乳腺外缘腺体，再切断腺体上方Cooper 韧带将腺体与皮肤游离，注意乳头下保留厚度约为5 mm腺体，防止乳头区域缺血坏死。最后将腺体自胸大肌表面膜性游离，完成整个腺体切除过程。

1.2.4.3 标本取出与引流 将完全游离乳腺组织，用血管钳将乳腺拉至操作孔处，体积较小的腺体通过螺旋式牵拉直接取出，体积相对肥大的腺体切成竖条状分次取出。标本送病理。生理盐水冲洗手术创面，严密止血，置入负压引流管，缝合切口。将无菌纱布中间剪孔，套放至乳头乳晕区域，周边碎纱加压乳腺皮瓣，胸带包扎固定。

1.3 疗效评价

1.3.1 乳房外形评价[5]①优良：双侧乳房对称，双侧乳头水平差距≤2 cm，皮瓣外观平整，无凹凸不平，皮肤正常；②一般：双侧乳房对称，双侧乳头水平差距≤2 cm，皮瓣轻度凹凸不平，皮肤少量色素沉着；③差：双侧乳房不对称，双侧乳头水平差距> 2 cm，外观变形，皮肤厚呈橡皮样粗糙。

1.3.2 患者满意度 依据我们的经验同时结合文献的满意度调查表，我们制定了患者满意度调查问卷。①如果现在让我决定，我仍选择此种手术治疗；②我愿意向有类似疾病的亲朋好友推荐此手术；③我对手术后效果感到满意；④术后不良影响不影响我对手术的满意度；⑤周围人认为手术效果好。肯定答案表示满意，1分；否定答案表示不满意，0分。5项得分之和为最终结果。 从“非常不满意”到“非常满意”分5级评分：非常不满意为1分，不满意为2分，一般或不肯定为3分， 满意为4分，非常满意为5分。4、5分为满意，1、2分为不满意，3分为一般。将患者满意度评分及乳腺外形评价制成调查问卷，术后3个月患者于乳腺外科门诊复诊由分诊护士完成调查。

2 结果

17例手术均顺利完成，无意外损伤或中转开放手术。单侧手术时间60～100 min，平均77 min；术中出血30～80 ml，平均48 ml。带管引流时间3～5 d，平均4.3 d(术后引流拔出标准：引流量连续3 d<20 ml/d)。住院时间5～8 d，平均6.5 d。1例术后3 d乳腺外上皮肤1 cm紫色改变，1周后消退，考虑与皮瓣游离过薄或电刀灼伤有关；1例乳腺术区皮肤少量色素沉着，2周后消退。无皮下血肿、皮下积液及乳头、乳晕坏死。术后病理均为增生的乳腺组织，符合男子乳腺发育的诊断。

17例术后3个月门诊复查，无乳腺残留发生(以原手术瘤床不再有实性结节影像为完全切净)。术后乳腺外形评价：1例认为乳腺外形轻度不平，其余16例认为乳腺外形优良(图3)。满意度问卷调查：1例4分，其余16例5分，满意率100%。

图1 术前设计的手术切口 图2 手术体位 图3 腔镜切除腺体术后2周效果

3 讨论

3.1 男子乳腺发育治疗方案的选择

男子乳腺发育发病原因与机理目前尚不十分清楚，大多数学者认为可能与遗传、荷尔蒙失调、肿瘤、疾病、药物等有关[6]。当前人民生活起居不规律、饮食品种不健康，食物高脂、高激素含量、保健品滥用、环境污染，使男子乳腺发育患病率日益增高，已达到男性乳腺疾病的50%～60%[7]。尽管患病率很高，但大约有90%的男子乳腺发育患者在3年内可以自愈[8]，3%～6%的男子乳腺发育患者症状将会持续发展[9]。病程>3年的男子乳腺发育，腺体已经纤维化明显,即使脱离致病危险因素,内科治疗也难以有效消除增大的腺体。男子乳腺发育对青少年患者影响显著,特别是在社会功能、心理健康和自尊方面,且社会心理障碍与疾病分级严重程度无关[10]。本组17例男子乳腺发育发病时间1～5年，平均3.4年,Simon分类均为Ⅱ～Ⅲ度，术前患者手术意愿强烈，术后效果满意。各级医疗机构和患者应意识到男子乳腺发育相关的社会心理障碍,并考虑对患有这种疾病的青少年进行早期治疗,无论其严重程度如何。

3.2 男子乳腺发育手术方式的选择

传统手术方法主要是开放式切除术，手术方法有:①乳腺单纯切除术，该操作简便，手术空间大，能够直视，但术后乳头乳晕复合体缺失，严重影响美容效果，适用于老年男乳发育患者。②保留乳头乳晕的乳腺下皱襞单纯腺体切除术，是目前应用较为广泛的手术方式，该术式优点为能够保留乳头乳晕复合体，缺点为操作空间有限，对于上方腺体暴露不充分，增加出血机会和手术时间，手术切口长且位于胸部正面，患者脱衣后瘢痕明显，美容效果一般。③单纯脂肪抽吸术，对于单纯以脂肪组织增生为主的患者效果明显，但大多数患者为腺体脂肪混合型，单纯脂肪抽吸术应用范围有限。④乳腺腔镜手术，仅需1个1 cm、2个0.5 cm微小手术切口完成整个操作过程；切口位于远离乳腺的侧胸壁，具有良好的隐蔽效果；充气建腔后，空间巨大，加上腔镜特有的直视、放大作用，操作过程一目了然。本组17 例31侧乳房均顺利完成乳腺腔镜皮下腺体切除,手术时间60～100 min，平均时间77 min。对于有乳腺开放手术经验及腔镜基础的医生，学习曲线较短。乳腺腔镜切口微小、位置隐蔽，真正做到正面无痕，生理微创更能达到心理微创的治疗效果，是男子乳腺发育手术治疗的发展方向[11]。

3.3 乳腔镜手术要点与难点

吸脂联合腔镜治疗男子乳腺发育操作注意事项：①切口的选择。切口选在腋前线上，由于支配乳头、乳晕感觉的第4肋间神经自腋中线附近穿出深筋膜进入乳腺，因此，切口位置不能过于偏下，以免影响其感觉。②充分吸脂。注意吸脂范围有皮下层和乳腺后间隙两部分，以建立解剖层次分明的操作空间。③手术器械选择。对于明显的血管以及血运较丰富的组织超声刀离断，对于Cooper韧带以及纤维条索样组织可以直接用电钩离断，恰当的选择器械可以缩短手术时间并提高安全性。④乳头、乳晕区的保护。乳晕区皮肤较薄，过分分离腺体会造成乳头乳晕区皮肤血运障碍，引起术后乳头坏死及乳头内陷。如果过多保留乳晕下组织则将影响美观，甚至复发。⑤胸部包扎技巧。无菌纱布中间剪孔，避让乳头乳晕区域，周边皮瓣碎纱加压，弹力绷带松紧适度。术后3个月穿弹力衣辅助胸部塑形。

对于初学者如何保留合适的皮瓣厚度是本手术的难点，我们的改进体会是：①术前精准设计,依据患者的乳腺和脂肪厚度以及胸廓外形，术前设计好吸脂的范围和量。②术中保留浅层脂肪，浅层脂肪的保留不仅利于保持胸壁皮瓣的平整性，同时能减少术后皮瓣坏死的几率，本组1例皮瓣出现紫褐色、1例皮瓣出现色素沉着，考虑与浅层脂肪保留少有关。③术后适当修整，切除后腺体后，需要依据胸部外形、手术周边区域脂肪组织厚度情况，适当修整达到双侧皮瓣对称，实现更好的美容效果。

乳腔镜乳房皮下腺体切除术切口小、恢复快、术后并发症少，且切口隐蔽，正面无痕，更具有心理优势。但乳腺腔镜技术在基层医院尚未普及，对于手术医生技术要求较高，但有腔镜基础的乳腺外科医生学习曲线较短。相信随着乳腺腔镜技术的日益成熟，乳腔镜乳房皮下腺体切除术将成为男子乳腺发育，特别是Simon分类Ⅱ、Ⅲ度患者的首选术式之一。