推拿头针联合治疗小儿脑瘫性斜视的初步临床研究

李冬梅 ，肖亦爽 ，张 黎 ，杜 娟 ，高 青

小儿脑性瘫痪，简称脑瘫 （children’s cerebral palsy，CP），指自受孕开始至婴儿期小儿脑部出现非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的一系列综合征。主要表现为运动障碍及姿势异常。可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常等[1]。我国现有400万～500万脑瘫患儿，有42%～45%的致残率，每年新增脑瘫患儿3万～4万[2]。斜视是脑瘫的主要合并症之一，发生率可高达为39%～50%[3-4]，有效治疗斜视对于提高脑瘫患儿生活质量，判断预后和指导治疗非常重要[5]。另外，斜视的检查还可以作为判断康复疗效的指标之一[6]。目前脑瘫性斜视的治疗方法多数是在患儿3岁以后行手术矫正。我们在临床中对脑瘫性斜视的患儿采用推拿结合头针治疗，取得了一定的效果，现将研究情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2015年12月—2017年2月期间，在云南中医学院门诊部就诊的月龄为6～72个月的脑瘫斜视患儿60例，随机分为2组：研究组（推拿联合头针治疗）30例；对照组（单纯推拿）30例，研究组：男性13 例，女性 17例，平均月龄(40.66±16.68)个月，组内最大月龄71.30个月，最小月龄8.55个月,无智力障碍10例，伴智力障碍20例（其中轻中度12例，重度8例）；对照组：男性 16例，女性14例，平均月龄(39.82±15.98)个月，组内最大月龄71.61个月，最小月龄7.17个月,无智力障碍12例，伴智力障碍18例（其中轻中度11例，重度7例）。两组患儿性别、年龄、斜视度、智力情况均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑瘫诊断标准[7]必备条件：（1）中枢性运动障碍持续存在婴幼儿脑发育早期（不成熟期）发生：抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后。功能障碍是持久性、非进行性，但并非一成不变，轻症可逐渐缓解，重症可逐渐加重，最后可致肌肉、关节的继发性损伤。（2）运动和姿势发育异常包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时出现运动模式的异常。（3）反射发育异常主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性。（4）肌张力及肌力异常大多数脑瘫患儿的肌力是降低的；痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化（在兴奋或运动时增高，安静时减低）。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。主要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、腘窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和足跟触耳试验等确定。参考条件：（1）有引起脑瘫的病因学依据。（2）可有头颅影像学佐证（52%～92%）。推荐脑性瘫痪的诊断应当具备上述四项必备条件，参考条件帮助寻找病因。

1.2.2 斜视的诊断标准[8]共同性斜视：（1）眼球运动无障碍；（2）斜视角在任何注视方向上无变化；(3)左、右眼分别注视时的斜视角相等或相差≤10△；(4)向上、下方注视时的斜视角相差＜10△（注：旁中心注视者在双眼分别注视时的斜视角不相符）。非共同性斜视：（1）眼球运动异常或有障碍；（2）斜视角在不同注视方向上不相等；（3）左、右眼分别注视时的斜视角相差＞10△；(4)向上、下方注视时的斜视角相差＞10△。

1.2.3 智力障碍诊断及分级标准 智力障碍诊断标准[9]：（1）一般智能明显低于平均水平，个体测量智商(IQ)值为70或70以下。（婴幼儿可根据临床判断其智能明显低于平均水平，因为现在有的智力测验不能提供其智商值）。（2）同时存在适应功能缺陷或损害，即与其年龄和群体文化标准相应的个体功能的缺损，如社交技能、社会责任、交谈、日常生活料理、独立和自给能力的缺损。（3）发生在发育时期，即18岁以前发病。

智力障碍分级标准[10]：一级（极重度智力低下）：发展商（DQ）≤25，适应性行为极重度；二级（重度智力低下）：发展商（DQ）26～39,适应性行为重度。三级（中度智力低下）：发展商（DQ）40～54,适应性行为中度。 四级（轻度智力低下）：发展商（DQ）55～75,适应性行为轻度。

1.3 纳入标准

（1）符合上述脑瘫诊断标准；（2）符合上述斜视诊断标准；（3）患儿年龄在 6～72 月龄，男女不限；（4）患者家长知情同意本次研究，签署同意书。

1.4 排除标准

（1）伴有一级智力障碍者；（2）斜视因屈光不正(中高度远视)、先天性视神经萎缩等因素造成者。

1.5 分组及方法

随机分为研究组和对照组。其中研究组30例，进行推拿、头针联合治疗，对照组30例进行仅采用推拿治疗。

研究组 采用推拿和头针联合治疗。推拿治疗手法：一指禅推法、合按法、按摩法、振法、点法等。手法宜轻柔缓和，以意导气，气贯掌指。(注：合按法是用双手拇指或手掌同时按患儿头部两侧的相同穴位或部位，且操作时两手指、掌的下压力方向要保持正向对接。按摩法是在按法的基础上加上摩法，速度宜缓。)主要选穴及部位：腹、脊柱、太阳、睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、承泣、瞳子髎、风池、天门、坎宫、眼眶、双侧颞部等。操作：（1）患儿仰卧位。开天门、推坎宫、分推前额、按摩太阳各36次；一指禅推眼眶、抹眼眶各5～6遍；双手同时点睛明配瞳子髎、攒竹配丝竹空、鱼腰配承泣，各10次；双指合按太阳、双掌合按颞部，各5～6次；掌振百会3次；按揉头部五经3遍；钩揉风池 5～6次；摩腹 5 min。（2）患儿俯卧位。捏脊3遍。头针治疗 取穴：四神聪（针尖朝向百会穴），双侧头维（针尖向后）、运用区、言语三区、运动区（上、中、下交替选用）、视区。操作：患儿采用抱坐位，局部常规消毒，选用0.30mm×13mm毫针平刺，留针30 min，留针期间不行针。疗程：隔天治疗1次，一周治疗3次，12次为一疗程，共治疗4个疗程。

对照组 仅采用推拿治疗，推拿治疗方法及疗程同研究组。

1.6 观察指标

以斜视度作为主要观察指标。分别于治疗前、治疗4个月后检测。因患儿配合性差，无法使用同视机检查，故采用Hirschberg角膜映光法进行检查 。Hirschberg角膜映光法：把灯光放于病人正前方，与病人眼球呈水平，位于病人的正中平面上，距离33cm，观察病人角膜上的映光点。注视眼的映光点位于瞳孔的中央，偏斜眼角膜上的映光点位于非中央部位。角膜映光点偏离瞳孔中央1 mm，相当于视轴偏斜7°(15△)。如果角膜映光点位于瞳孔缘，视轴偏斜约2 mm，相当于15°(30△);角膜映光点位于瞳孔缘与角膜缘中间，大约偏斜4 mm,相当于30°(60△);映光点位于角膜缘相当于 45°(90～100△)。

1.7 疗效判定标准[11]

治愈：眼位基本正位（约＜10°），外观满意。好转：眼位改善，但仍残留一定斜视度，20°＞眼位偏斜＞10°。无效：眼位无明显变化。

1.8 统计学方法

采用SPSS17.0软件对该两组数据进行分析，计数资料用百分率和构成比描述，组内比较采用卡方检验；计量资料采用单因素方差分析（ANOVA），用均数±标准差（s）描述，采用配对 t检验作同组前后比较，当P＜0.05则认为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后斜视度变化情况

经统计分析，本研究的斜视度数据均满足正态分布。治疗前2组斜视度基线比较，P＞0.05，无统计学意义，2组之间具有可比性。治疗4个月后，2组斜视度均较治疗前有明显降低，经配对t检验，研究组（t=14.25），治疗组（t=9.10），均有统计学意义（P＜0.05）。比较2组治疗后斜视度，P=0.007，有统计学意义（表 1）。

表1 研究组和对照组治疗前后斜视度比较（

表1 研究组和对照组治疗前后斜视度比较（

注：*2 组治疗前后比较，P＜0.05；#2 组治疗后比较，P＜0.05

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2.2 2组临床疗效比较

治疗4个月后，研究组的总有效率为96.67%，明显高于对照组的 83.33%（表 2），经检验，χ2=6.26，P＜0.05，有统计学意义。

表2 研究组和对照组治疗4个月后临床疗效比较（例数）

2.3 治疗效果与患儿智力障碍程度的相关性分析

综合2组治疗效果，与患儿智力障碍程度相关性分析,χ2=20.85，P=0.000，差异有统计学意义，总的治疗效果与患儿智力障碍程度有相关性，r=0.59。研究组和对照组的治疗效果与患儿智力障碍程度之间的相关性分析，相关系数分别为：研究组r=0.607，对照组r=0.642，均有统计学意义。（表3）

表3 治疗效果与患儿智力障碍程度的相关性分析（例数）

3 讨论

斜视属中医学“目偏斜”范畴。古称视岐、目仰视、神珠将反、瞳神反背、坠睛、小儿通睛、双目睛通等。多为肝肾亏损、经络不通所致，治疗以滋补肝肾、通经活络、调节阴阳为主。儿童视觉发育的关键期是从出生至3岁，脑瘫一般在1岁后即可确诊，且脑瘫性斜视不同于先天性斜视，应尽可能推迟手术，手术治疗时间至少推迟到5岁或更晚[12]。因此，我们可以有充足的时间在其视觉发育的关键期对其进行保守治疗。

脑瘫性斜视,其本在脑，其表在目。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆注于目，……而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。故邪中于项，因逢身之虚，其入深则随眼系以入于脑，……。邪中其精，其精所中，不相比也，则精散，精散则视歧，故见两物。”可见，诸脉皆上系于目，会于脑，眼和脑在生理上、病理上关系密切。头针及头部推拿作用于脑的同时对眼的经络气血也有统摄调节作用，能起到脑眼兼治的作用。睛明、攒竹属足太阳膀胱经，穴位区有内直肌；鱼腰穴区有上直肌；瞳子髎属足少阳胆经，穴区附近有外直肌；承泣属足阳明胃经，穴区深层眶内有下直肌、下斜肌;太阳穴区有支配眼肌的动脉分布；球后穴区有下直肌、下斜肌。通过推拿上述眼周穴等，可舒经通络、调节阴阳，直接促进眼部血液循环，营养神经，调节眼外肌的功能，以治其表。摩腹、捏脊健脾通络，调节患儿整体机能，提高临床疗效。头针选穴符合针灸“近距选穴”原则。脑瘫性斜视，病本在脑，在头皮部位选区针刺，距脑最近，可疏通头部经络之气，运行气血，濡养脑窍，以治其本。

目前针灸推拿治疗本病多为单独治疗，本研究在中医理论的指导下，结合现代医学对脑瘫性斜视的认识，采用了推拿与头针联合的方法进行治疗。临床选用患者头部、眼部、任督二脉进行治疗，以达通经活络、开窍醒脑、调节阴阳之功效。推拿采用了合按法、按摩法、腧穴配对点法等特色手法，使筋挛者得舒、筋弱者得强、筋驰者得和、筋缩者得长。本法头针取穴少、刺激弱，患儿易于接受。研究结果显示，推拿联合头针治疗脑瘫性斜视对改善患儿眼位效果显著。此外，我们在治疗中还发现有些患儿在治疗前无追随反射，通过治疗后患儿出现追随反射，这个现象提示患儿的视觉功能也许得到了改善。同时，研究结果也显示脑瘫患儿斜视的治疗效果与患儿智力障碍情程度成反相关，智力障碍越严重临床疗效越差。