核型48，XXYY伴高胰岛素和催乳素血症的Klinefelter综合征1例

谭惠文，安振梅

作者单位：610041成都，四川大学华西医院内分泌科

病例男，18岁，因“发现外生殖器幼稚，胡须、阴毛未生长2+年”入院。2年多前，患者家属发现患者与同龄人相比外生殖器发育不良，不长胡须、阴毛，腋毛稀疏，喉结发育不明显，尚有晨勃。无嗅觉缺失、无色盲、色弱，无头晕、头痛及呕吐，无多饮、多尿，无乏力、纳差等。遂于本市某医院泌尿外科就诊，经泌尿外科医师检查后怀疑性发育迟缓，由于经济和其他原因未作进一步检查和治疗。3个多月前，患者家属发现患者外生殖器与两年前比无明显变化，遂至当地县医院查雄激素，发现其严重低下（具体值不详），考虑诊断为“先天性睾丸发育不良”。为求进一步诊治，遂入笔者医院。查体：腋温37.2℃，心率85次/min，呼吸20次/min，血压 114/80 mmHg，身高174 cm，体重 52 kg，肩宽 33 cm，坐高84 cm，上肢伸展宽度160 cm，上部量81 cm，下部量95 cm。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无胡须，喉结不明显。心肺腹未见明显异常。腋毛稀少，无阴毛，阴茎长约4.5 cm，睾丸如蚕豆大小；勃起功能正常，否认有遗精。实验室激素检查：黄体生成素（LH）47.9 mIU/ml，卵泡刺激素（FSH）70.9 mIU/ml，雌二醇（E2）13.6 pg/ml，孕酮（PRO）0.31 ng/ml，睾酮（T）0.94 ng/ml，脱氢表雄酮 (DHEA）2.63 μmol/L，泌乳素（PRL）63.44 ng/ml；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹葡萄糖7.29 mmol/L，糖负荷后2 h血糖3.86 mmol/L；空腹胰岛素 99.11 μU/ml， 糖负荷后 2 h 胰岛素 27.46 μU/ml。彩超：双侧睾丸小，发育不良；男性双侧乳腺增生。精液常规检查由于取材失败未能进行。骨龄测定：骨龄落后，相当于15.3岁。肺部CT：双肺未见异常；纵隔淋巴结肿大、钙化；心脏稍增大。MRI：垂体MRI平扫+增强未见确切异常。染色体核型：48，XXYY。诊断：Klinefelter综合征。

讨论Klinefelter综合征是一种性染色体非整倍体异常的疾病，最早于1942年由波士顿总医院的Harry Klinefelter医师报道[1]，故以Klinefelter命名该综合征。1960年Mular首先报道了48，XXYY染色体Klinefelter综合征患者的存在，并把这类患者界定为 “双重男性”[2]。Klinefelter综合征发病机理是生殖细胞在减数分裂或受精卵在成熟分裂过程中，性染色体不分离所引起。迄今发现Klinefelter综合征染色体核型约数十种，约80%的患者核型异常为47，XXY，其他少见的染色体核型有46，XY、48，XXYY、48，XXXY、49，XXXXY、49，XXXYY，以及嵌合体46，XX/47，XXY 和 46，XY/48，XXXY 等[3]。 既往研究报告显示，患者异常核型X染色体愈多，其智力发育障碍愈严重，男性化障碍程度亦更显著[3-4]。本例核型为48，XXYY，是1例十分罕见病例。国内仅报道数例该核型的患者，多为成年男性，因不育或无精子症就诊而被发现[2]。

本例具备Klinefelter综合征的典型特征，如体型瘦高、四肢细长、皮肤细白、阴毛、腋毛及胡须稀无等临床症状和体征，染色体核型支持Klinefelter综合征诊断。值得注意的是，本例存在显著的高胰岛素血症和高催乳素血症。这类患者典型的性激素的变化是睾酮(T)水平降低和促性腺激素升高，包括卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。有研究报道，约80%的47，XXY型患者存在睾酮降低， 而 48，XXXY、48，XXYY 及 49，XXXXY 型患者中几乎全部存在睾酮降低[1-3]。笔者还注意到本例的血清脱氢表雄酮水平有不同程度下降，而性激素结合蛋白(SHBG)有不同程度升高，提示患者的睾丸间质细胞功能有一定程度损害。笔者医院内分泌科曾经报告1例高催乳素血症的Klinefelter综合征患者，具体机制尚不完全清楚[1]。有研究提示患者循环中睾酮水平降低，从而对垂体促性腺激素负反馈抑制减弱，最终导致血FSH、LH水平升高，并可能导致PRL水平变化[4]。男性乳腺发育是Klinefelter综合征常见的表现之一，乳房发育与PRL无关，而是由于睾酮水平下降，而E2正常或增高，E2/T比值升高所致[1,5]。口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验提示本例呈高胰岛素血症，提示患者有一定程度的胰岛素抵抗。Klinefelter综合征可伴发肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常（IGT）甚至糖尿病[4-5]。有研究报道，Klinefelter综合征患者核型中X染色体越多，预后越差，早期诊断和治疗及雄激素补充，有助于患者症状的改善和生活质量的提高[5]。本例除了核型48，XXYY相对罕见外，其并发高胰岛素血症和高催乳催乳素血症在临床意义显著，其潜在发病机制值得进一步深入研究。