不同超声探头对ESD术前胃肠道间质瘤的诊断及疗效的影响

李 鹏，窦兰涛，杨 阳，杨 铎

胃肠道间质瘤如果得不到有效治疗，会导致疾病进展为胃肠道恶性肿瘤，有研究发现[1]，约有3.6%的胃肠道间质瘤患者会发生胃肠道恶性肿瘤。内镜治疗技术具有损伤小、术中止血较彻底、术后并发症低等优点，内镜黏膜下剥离术（ESD）是胃肠道间质瘤的常用治疗方法。治疗前，采用超声内镜检查（EUS）检查可完整地显示消化道全层结构，同时还能根据检查的回声强弱、血供大小、淋巴结等情况预测病变性质，评估手术的难度、风险，以指导临床治疗[2]。内镜超声探头根据探头频率分为12、15、20 MHz的微探头及5、7.5 MHz的低频探头。近年来多使用微探头内镜超声（MEUS）用于ESD术前检查，其具有操作灵活、简便、耗时短的特点，但可能出现对术中病灶深度、大小诊断与实际不符等情况，增加了ESD手术难度，以及术中和术后并发症。术前低频探头内镜超声对胃肠道间质瘤的诊断也有一定作用，但不同频率探头内镜超声是否会对胃肠道间质瘤中的诊断产生影响[3]，研究较少。因此，笔者回顾性分析了MEUS与低频探头内镜超声检查对胃肠道间质瘤的诊断及疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2015年1月～2018年1月医院收治的69例经EUS检查诊断为疑似胃肠道间质瘤的患者，根据所用探头频率不同分为两组。A组使用低频探头（21例），男9例，女12例，年龄35～77（56.3±2.3）岁；B 组使用微探头（48 例），男25例，女 23 例，年龄 34～78（55.9±3.2）岁。两组性别、年龄等比较无统计学差异 （P＞0.05）。纳入标准：（1）病灶＜4 cm，均行 EUS 检查；（2）病例资料齐全；（3）经医院伦理学会批准。 排除标准：（1）合并精神障碍；（2）合并其他器质性疾病如冠心病、肾衰竭等；（3）合并其他恶性肿瘤者。

1.2 超声检查方法 患者均术前禁食水8～10 h，超声内镜检查前口服利多卡因胶浆，患者取左侧卧位，采用Fujinon EXP-4400型内镜系统，SP702超声主机，B组使用EG450CT5微探头（探头频率5、7.5 MHz），A组使用EG530UR2标准探头（探头频率12、15、20 MHz），由同一超声医师采用同步双切面扫描方式对患者行EUS检查，以确定病灶的类型、大小、起源、边界、结构、内部回声、深度等情况。

1.3 诊断标准 胃肠道间质瘤：病灶起源于固有肌层（胃肠道壁第4层）的低回声肿块，肿块回声大多稍高于正常固有肌层；胃肠道平滑肌留：病灶回声均匀且边界清楚，肿块回声多，较正常固有肌层回声低。

1.4 治疗方法 根据术前诊断，在病灶黏膜下注射5 ml生理盐水与1 ml肾上腺素混合液，抬起病灶，行ESD术，具体方式：将黏膜外侧边缘及下层切开，待显示肌层病变后，完整剥离病灶。剥离结束后，用电圈行弧形切除，之后行病理检查。术后均行止血处理，禁食水、半卧位休息，同时给予抗生素预防感染。术中、术后若有大出血或穿孔，转外科治疗。

1.5 观察指标 （1）对比两组EUS结果与病理结果的诊断符合率；（2）对比两组ESD的治疗效果。

1.6 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组EUS结果与病理结果的诊断符合率比较

本组69例中，术后病理检查诊断胃肠道间质瘤51例，胃肠道平滑肌瘤18例。其中EUS术前诊断51例，EUS诊断符合率为73.9%；A组诊断胃肠道间质瘤17例，诊断符合率为81.0%（17/21）；B组诊断胃肠道间质瘤为34例，诊断符合率为70.8%（34/48），A组诊断符合率高于B组，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.2 两组ESD的治疗效果比较 （1）51例确诊为胃肠道间质瘤且行ESD治疗的患者中，有6例因超声诊断对病灶深度、大小等产生误判，导致ESD手术失败，其余45例ESD手术成功。其中A组有5例误判，误判率为14.7%（5/34）；B组有1例误判，误判率为5.9%（1/17），A组误判率低于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）低频超声内镜探头误判胃肠道间质瘤1例，是由于采用5 MHz的扫描频率，在检查中未更换微探头超声扫描，使得其对病灶深度产生误判，术中行ESD剥离时，发现病灶部分深达浆膜层，剥离后出现穿孔，无法内镜下缝合，转为外科手术治疗。（3）5例MEUS误判的胃肠道间质瘤患者，超声下发现病灶直径为（1.2±0.2）cm，但在行ESD时，发现病灶的基底部较为宽大，实际直径为（3.5±0.9）cm，实际直径与MEUS测得直径相差太大（P＜0.05）。5例误判中，1例病灶底部与浆膜紧密连接，1例病灶底部深达浆膜层，使得ESD手术难以剥离，术后出现穿孔，转为外科手术治疗；1例实际病灶基底部的病灶大小为3.5 cm×0.7 cm，而MEUS判断病灶为1.6 cm×0.7 cm，ESD术后发生了迟发性出血；2例由于术中发现病灶突破了浆膜层，转向腔外生长，使得ESD无法剥离，转为外科手术处理。

3 讨论

由于胃肠道间叶成分细胞携带遗传易感因素，会使得患者发生胃间质瘤，虽然开腹行胃间质瘤手术可彻底切除病灶，但有研究发现[4]，行开腹术后患者的胃肠道穿孔率达1.8%，同时胃间质瘤患者术后出血的概率也较高。而内镜下手术创伤较小，也可保证病灶切除的完整性[5]。EUS具有超声及内镜双重功能，可在超声内镜直视下观察消化道管壁及邻近脏器，用超声内镜探查消化道管腔，获得的图像清晰、准确，可为内镜治疗提供重要信息。因此，ESD术前行EUS检查对降低手术风险，提高手术成功率，降低并发症发生率有重要意义。

EUS检查中超声频率的选择非常重要。超声频率与其在人体中的穿透率成反比，频率越低，波长越长，穿透性越强，探测距离越大，但分辨率越差；频率越高，波长越短，穿透力弱，探测距离越短，但分辨率好，因此，超声频率会影响超声检查中病灶的穿透力及分辨率，从而影响检查及治疗效果。因此，笔者对比了MUES与低频探头内镜超声对胃肠道间质瘤的诊断及疗效的影响。

本研究结果表明，低频探头超声内镜超声对胃肠道间质瘤的诊断符合率为81.0%，微探头为70.8%，虽然差异无统计学意义，但也表明前者的诊断符合率高于后者。可能是由于MEUS不能显示病灶周边及病灶血流，而低频超声探头可清晰显示病灶及其周边血流，可以提高诊断符合率。可能是由于本研究样本量较少，使得二者统计学差异不显著，有待扩大样本量进一步研究证实。

本研究发现，MUES对胃肠道间质瘤的误判率（14.7%）高于低频超声探头（5.9%），虽然差异无统计学意义，但也表明低频探头超声对胃肠道间质瘤的误判率低于MUES。本研究中5例MUES误判均是由于MEUS术前判断病灶大小与病灶实际差别过大，原因是MUES超声虽然频率高，但对较大病灶边界显示较差。因此，对于实际大小超过内镜下表面观察的向腔外分支生长的基底部宽大间质瘤，MEUS无法显示病灶的边界，使其对病灶大小的判断出现误差[6]，导致ESD手术穿孔、无法剥离，只能转为外科手术处理。本研究中MUES误判的5例病灶内镜下直径均＜0.5 cm，因此，对于病灶直径＜0.5 cm的胃肠道间质瘤需高度重视，可先采用微探头超声高频扫描，待明确病灶内部回声及结构层次后，再用低频探头扫描病灶的周围结构及其边界，以获得更多的诊断信息，提高诊断准确率，避免ESD手术失败的结果。

低频超声探头常用于直径＞2 cm的肿瘤诊断，本研究中1例低频探头超声误判患者，肿瘤直径为2.5 cm，由于其频率低，不能清晰显示间质瘤的回声及结构层次[7]，导致病灶剥离后穿孔无法缝合。提示对于直径2～3 cm的胃肠道间质瘤，可先使用低频超声探头检查后，需再更换高频探头，仔细探查病灶内部回声、结构层次，降低ESD手术风险。

综上所述，与MUES相比，低频探头超声更适用于胃肠道间质瘤的术前诊断，可降低MEUS因对胃肠道间质瘤大小、深度等误判导致的ESD手术风险。