脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症日间手术模式与传统住院模式的对比

杜 羽 朱泽兴△ 张雷鸣 刘彦康 袁 恒 张西峰△

(1火箭军总医院骨科，北京 100088；2海军总医院神经外科，北京 100048；3解放军总医院骨科，北京 100039)

近年来，经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 的临床应用已日趋成熟，随着脊柱内镜技术及相应技术的迅速发展，该技术也在传统开放手术领域中获得了成功的应用，脊柱内镜技术已逐步进入一个崭新的时代[1]，现已成为腰椎间盘突出症的主流治疗方法，该方法具有精确、微创、全身影响小、病人恢复快的特点，可使病人术后即刻缓解痛苦、下地行走甚至工作，非常符合现代人快节奏、高效率生活特点的要求[2]。日间手术模式是指在保证医疗质量的前提下，倡导在一至二个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜，日间手术最早源自欧美发达国家，是一种安全可靠的手术模式。脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症以其局麻、微创等特点可使病人在极短时间内解除痛苦，恢复或接近恢复到正常状态[2]，符合日间手术模式基本要求，但脊柱内镜日间手术模式在国内尚未大规模开展。我院自2009年在解放军总医院骨科住院部及日间门诊手术中心同时采用脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症，其中住院部采用传统住院模式，日间门诊采用日间手术模式，本文将对两种模式的临床效果进行评价，报告如下。

方 法

1.一般资料

自2014年6月至2014年10月解放军总医院骨科住院部及日间门诊手术中心出院的采用脊柱内镜治疗的腰椎间盘突出症病人480例，均符合医学伦理审批条件并签写知情同意书，均为局部麻醉，其中日间手术模式352例（A组），传统住院模式128例（B组），男性341例，女性139例，年龄范围：13岁～86岁，平均43.6岁，L4-5节段298例，L5-S1节段182例，行侧路手术342例，后路手术138例，行双节段手术病人未纳入本研究，随访时间12～27个月，平均16.4个月。比较两组年龄、责任节段、手术入路、术前视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分、术前ODI评分等资料，均无统计学差异（见表1）。

表1 日间手术模式与传统住院模式组年龄、责任节段、手术入路、术前VAS评分、术前ODI评分对比(±SD)

表1 日间手术模式与传统住院模式组年龄、责任节段、手术入路、术前VAS评分、术前ODI评分对比(±SD)

日间手术模式 传统住院模式年龄(岁) 43.4±13.4 41.9±12.7 L4-5/L5-S1 205/147 82/46侧方入路/后放入路 203/149 83/45术前VAS评分 7.80±0.90 7.82±0.86术前ODI评分 37.8±2.9 38.2±2.7

2.手术方法

病人取俯卧位，根据术前影像学资料使用C形臂或G形臂定位责任节段并标记，常规消毒、铺无菌巾。以1%利多卡因20 ml局部浸润麻醉，穿刺针穿刺，再次C形臂或G形臂透视确定穿刺针位置良好后依次置入扩张套筒、工作通道、进镜，镜下摘除突出的间盘髓核并对局部进行射频烧灼成形，术中直腿抬高试验转为阴性，所有手术均由张西峰主任团队完成。

3.观察指标

记录两组病人的手术时间（分钟）、出血量(ml)、住院时间（小时）、住院费用（万元）及再手术率，随访术后1年的症状改善率采用VAS和MacNab评分。VAS：以病人毫无痛感为“0”分，以病人所能想象的最大痛感为“10”分，采用标有0～10分的视觉模拟评分尺对病人进行评估。MacNab疗效评定标准：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

4.统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件处理，其中手术时间、出血量、住院时间、住院费用及VAS评分等采用t检验；MacNab评分和再手术率采用X2检验，检验水准α = 0.05；其中计量资料用均数±标准差(±SD)，率采用比值，P＜ 0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症，日间手术模式与传统住院模式组间术前、术后VAS 评分比较无统计学差异，但两组病例术后6小时VAS 评分均比术前有明显改善（见表2）；两种模式的手术时间、出血量、优良率、再手术率对比无统计学差异，但日间手术模式组的住院时间、住院费用显著低于传统住院模式组（见表3）。

表2 日间手术模式与传统住院模式术前、术后VAS对比(±SD)

表2 日间手术模式与传统住院模式术前、术后VAS对比(±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比

日间手术模式 传统住院模式术前 7.80±0.90 7.82±0.86术后 1.90±0.92* 1.90±0.86*

表3 日间手术模式与传统住院模式手术时间、出血量、住院时间、住院费用、优良率、再手术率对比(±SD)

表3 日间手术模式与传统住院模式手术时间、出血量、住院时间、住院费用、优良率、再手术率对比(±SD)

*P ＜ 0.05，与日间手术模式组相比

日间手术模式 传统住院模式手术时间(分钟) 66.53±13.40 66.95±13.78出血量(ml) 19.36±5.49 19.41±5.56住院时间(小时) 6.57±0.91 51.00±8.52*住院费用(万元) 3.49±0.24 4.20±0.25*优良率(MacNab) 319/352 115/128再手术率 5/352 2/128

讨 论

1909年英国小儿外科医生James Nicoll最早在《英国医学杂志》上提出了日间手术的概念[2]。1974年美国成立了独立日间手术中心进展委员会，现在该组织被称为联邦日间手术协会，并且开办了官方杂志《日间手术》。1995年由l2个国家和地区的日间手术协会共同组建了国际日间手术协会(The International Association of Ambulatory Surgery，IAAS)，并且对日间手术做了明确要求[3]，即在日间涉及外科手术的大部分病人，在夜间不需要住在医院而且能够和住院病人一样得到尖端的技术和设施服务，并有严格的术后随访观察。随着日间手术理念的进步和日间手术流程的规范，逐渐形成了日间手术的手术排程、病床管理、术后（麻醉）护理流程、出院标准、术后病人满意度调查等各个方面的规范[4～7]，这是对传统住院治疗模式的改良和创新，非常符合我国目前卫生经济学发展和医院治疗规范化的需要[8,9]。

椎间孔镜技术是在本世纪初才逐渐发展起来的新技术，最早于1997年由Tony Yeung教授提出并逐渐传入国内，该技术经椎间孔内安全三角区进入椎间盘内，通过工作套管置入内镜和器械，直视下由椎间盘内向外切除髓核组织，行间接椎间盘减压[10]。椎间孔镜手术切口仅7 mm，具有手术创伤小、术后恢复快的特点，并且目前大多数脊柱内镜中心均采用局部麻醉下进行手术，术后可即刻下地行走，手术效果立竿见影[11]，因此近年该技术在国内蓬勃发展，获得广大病人的欢迎。

解放军总医院骨科张西峰团队在国内较早开展了脊柱内镜手术，起初也是采用传统的住院模式，随着手术的增多和技术的成熟，我们发现椎间孔镜技术手术创伤小、局麻术后恢复快的特点，术后可允许病人即刻下地行走，这非常符合日间手术模式的要求。因此应一部分病人的要求，我院自2009年在日间门诊手术中心增开了脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的日间手术模式，与传统的住院模式并存。起初传统的住院模式占大多数，但随着手术病人的增多，日间模式逐渐理顺，日间手术量所占比例逐年增加，到2017年我院90%的脊柱内镜手术病人采用日间手术模式。因此我们选取了2014年6月至2014年10月传统住院模式和日间手术模式并存的发展阶段进行随访并形成了本研究，以尽可能减少相关的偏倚因素。随访结果发现椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症日间手术模式与传统住院模式组术后VAS 评分均比术前有明显改善，这说明该技术可有效治疗腰椎间盘突出症，这与其他治疗中心的相关报道一致；对于传统住院模式和日间手术模式的对比，发现两种模式间的手术时间、出血量、优良率、术前、术后VAS 评分、再手术率对比均无统计学差异，但日间手术模式组的住院时间、住院费用显著低于传统住院模式组，可见椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症，日间手术模式具有与传统住院模式一样的安全性和有效性，同时可明显降低病人的平均住院时间和住院费用[12,13]。

当前我国医疗改革的总体目标是“到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务”，以解决目前群众“看病难、看病贵”这一现实问题。日间手术模式正符合“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”这一要求，规范的开展日间手术可以大大缩短住院等候时间、治疗时间，降低医疗费用，减轻病人由于长期住院、环境变化引起的精神负担，可以令医院能更高效的使用有限的卫生资源，提高医院的社会及经济效益，减缓医疗费用增长对医疗保险资金的压力。我国是一个拥有13亿人口的大国，经济、医疗资源分布不均，平均到每个人的医疗资源非常有限，特别是对于北上广等经济、医疗资源相对集中的城市，看病难、看病贵、床位紧已经成为一个社会矛盾。而日间手术模式在保证医疗安全的前提下，能够加快病人周转，提高床位使用率，同时降低医疗费用、缩短病人住院等待时间，已成为解决这一矛盾的有效途径，符合我国现代医院管理的发展方向[14]。同时我们也应该清楚地认识到，我国的医疗资源分布极度不平衡，高水平的医疗人才主要集中在北、上、广及省会城市，而日间手术模式对医生的技术水平、熟练程度以及其医疗团队的综合能力均有较高的要求，特别是对于脊柱内镜手术这种新兴的技术，因此在决定开展日间手术模式时应以病人健康和医疗安全为根本出发点，充分做好本单位评估及调研，切不可盲目开展，如果能正确认识其特殊的学习曲线，并进行合理的适应证选择，他会具有非常广阔的发展前景[15]。

本研究仅做了脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出的日间模式和传统手术模式的短期疗效对比，长期随访结果有待进一步观察。