识别癌痛病人中的神经病理性疼痛：关于癌性神经病理性疼痛的专家共识和诊断标准的建立

1.前言

癌痛病人常常合并神经病理性疼痛 (neuropathic pain, NP)，当合并NP时，病人往往对常规的镇痛药物治疗效果反应不佳，而需要增加辅助药物协同阿片类药物的镇痛效果。国际疼痛学会 (International Association for the Study of Pain, IASP) 提出NP定义，以及IASP特别兴趣组(IASP NeuPSIG) 有关的NP诊断标准有助于NP的诊断，但这一定义在癌痛合并NP的人群中，是否适用尚有待商榷。病人报告结果(patient-reported outcomes, PRO)是指使用合理有效的评估工具对癌症病人的疼痛和其他症状进行筛查，PRO可有效的应用于临床工作。因此，本研究的目的旨在通过该调查研究对癌性NP的诊断和分类达成专家共识，尤其是NeuPSIG提出的NP诊断标准在癌症病人中的适用性及可操作性，同时揭示PRO用于NP筛查的可行性。

2.方法

（1）调查问卷：42名专家进行两轮调查问卷。调查问卷包含了与NP评估和诊断相关的33项内容，主要包括以下三部分：①癌痛病人中用于NP评估的一般性问题；②IASP NeuPSIG提出的NP诊断标准（见表1）用于癌痛病人的评估方法；③PRO用于NP筛查的可行性。调查问卷中的33项内容每一项均需进行评分（0～10，0代表不认同，10代表非常赞同）。

（2）专家共识的形成和数据分析：调查问卷共进行两轮，其中第二轮为修正测试。每一项评估内容均计算中位数 (MED) 及四分位数 (IQR)，IQR用于评估专家意见的一致性。若评分满足 MED≥7，IQR≤3，则该内容在专家中达成共识； 若评分未达上述要求，则在第二轮问卷调查中重新调查，以明确不能达成专家共识的原因。在第二轮问卷调查时，每一项内容都标注有其在第一轮调查获得的MED和IQR，以及相关注释。要求专家根据第一轮问卷调查所得的反馈信息，重新对每一项内容进行评分。第二轮问卷调查结束后，重新计算每一项内容的MED和IQR。

表1 IASP NeuPSIG制定的NP诊断标准

3.结果

42名遴选的专家中有29人(69%)参加了该项问卷调查，29位专家包括疼痛、姑息医学以及其他领域的临床医师。

（1）癌痛病人中用于NP评估的一般性问题：经过第一轮问卷调查即达成专家共识的问题包括：①癌痛病人合并NP的病因学分类为：肿瘤本身所致，抗肿瘤治疗所致以及相关并发症所致(MED =8, IQR = 3)；②癌痛病人发生NP的病理生理机制与慢性非癌性疼痛病人发生NP的机制不同 (MED = 9,IQR = 2)；③NeuPSIG 诊断NP的4个标准用于癌痛病人NP的诊断达成较高一致性(MED = 8, IQR = 2)。

（2）IASP NeuPSIG诊断标准用于NP的诊断：第一轮调查问卷结果显示：IASP NeuPSIG的4个诊断标准中的2和3获得较高评分，即 “有躯体感觉神经系统损害或病变的病史”(MED = 9, IQR = 3)和“至少1项辅助检查证实疼痛在某一神经解剖范围” (MED = 7, IQR = 3)。相反，标准1和4评分则较低，即“疼痛具有明确的神经解剖定位”和“至少1项辅助检查证实存在相关的神经损害或病变”。将标准1和4进行第二轮修正调查问卷测试结果显示：标准1的评分有所增加(MED = 7, IQR = 2)，而标准4则仍未达到令人满意的结果(MED = 6,IQR = 3)。对于标准4，专家意见为：“诊断NP时，病史采集和体格检查更为重要，可建议行辅助检查证实存在相关的神经损害或病变，但这些辅助检查并非强制性进行”。

（3）PRO用于筛查NP：第一轮调查问卷结果显示：“在评估癌症病人的NP时，病人所描述的疼痛性质可直接作为诊断依据”这一内容得到了专家较高的评分，但在专家的一致性方面尚存不足(MED = 8, IQR = 5)。而第二轮修正调查问卷则对该项内容做了调整，即“病人所描述的疼痛性质应该作为评估癌痛病人合并NP的重要筛查内容之一”，使得该项内容在专家共识形成的一致性方面得以改善 (MED = 8, IQR = 3)。

4.讨论

形成该项专家共识的目的在于：更好地识别癌痛病人中合并的NP，以及更好的应用NeuPSIG诊断标准进行NP的诊断。本研究中以下内容达成了专家共识：(a)癌痛的病因可分为肿瘤本身所致疼痛、抗肿瘤治疗所致疼痛以及相关并发症所致疼痛；(b)癌痛相关NP的病理生理机制有别于癌痛发生中的伤害性疼痛；(c) NeuPSIG诊断标准适用于癌痛病人NP的诊断。对于NeuPSIG的NP诊断标准中标准1、2和3均达成专家共识，但是标准4（至少1项辅助检查证实存在相关的神经损害或病变）尚未达成专家共识，尤其是病史和查体可以明确疼痛原因的情况下。本研究对于使用PRO筛查NP的重要性也达成了专家共识，但尚需要对PRO中病人疼痛性质描述的最佳组合方式进行研究，从而提高PRO用于NP筛查的可行性和敏感性。

基于本研究结果和形成的专家共识，提出以下诊断流程用以明确癌痛病人中的NP。首先根据病人PRO的描述，了解疼痛特点以及部位，识别其神经分布；其次采集病史，包括癌症病史及常规诊疗记录（包括影像学和实验室检查结果），这将有助于寻找癌痛产生的原因；然后进行体格检查，阳性或阴性的体征。将以上内容制成诊断流程图（见图1），步骤如下：步骤A发现疼痛可能存在的神经解剖分布，步骤B寻找到神经损伤的临床证据，如果满足步骤A和B，则诊断可疑NP，步骤C从病历记录和/或现有的诊断相关检查寻找证据，发现疼痛的病因，这个过程要思考如下问题：(a)是否有充分的证据解释疼痛产生的原因是肿瘤本身所致还是其治疗所致？(b)病历记录的神经损害是否与临床发现相吻合？如果神经损害的病史是明确的，则可诊断NP，否则尚需要进一步的相关检查（步骤D）。所安排的进一步检查则应该在明确病因上具有特异性，如果检查仍不能明确病因，则只能诊断为癌痛病人可能伴有NP且病因不详。若病人存在1处以上的疼痛，则应该对每处疼痛分别进行诊断。

图1 癌痛病人神经病理性疼痛诊断流程

（1）本研究的局限性：参与该调查研究的专家是根据其文章发表及临床实践经验筛选出来的，因此专家的组成可能会造成研究结果的偏差，这是因为专家是基于其自身的临床实践经验和/或研究经历来回答调查问卷中的各项内容。此外，IASP制定的NP诊断标准并非专门针对癌痛或癌症治疗相关的NP，因此在将来有可能会寻找到一种更为合适的方法和诊断标准用于癌痛合并NP的诊断。

（2）结论：本研究所提出的NP诊断的专家共识将有助于临床工作和研究规范的制定。同时，癌痛合并NP诊断流程的进一步验证，以及IASP NeuPSIG诊断标准的进一步改良，都将进一步改进临床实践工作和临床研究规范的实施。