两种标准在老年住院患者潜在不适当用药评价中的应用分析

顾 平，陈艳梅*，李钟勇，陈 平，郭婷婷，刘易陇

1遂宁市中心医院药学部，遂宁629000；2内江市第一人民医院药剂科，内江641000；3乐山市人民医院药学部，乐山614000

老年人因同时患有多种疾病，需服用多种药物，存在安全隐患，采用科学的标准对老年患者的潜在不适当用药 （potentially appropriate medication，PIM）加以评估，可以防范不良事件的发生，并指导临床更合理地用药[1]， 其中Beers标准[2]和STOPP/START标准[3]广泛应用于欧美等各个国家。研究表明，后者由于设置处方遗漏提醒等，能够检出更多的不适当用药[4]。由于地区差异、各国用药品种的不同及其临床“指南”对药物使用的推荐等级不同等原因，对上述标准的使用可能受到一定的限制。目前国内已建立了老年人PIM的标准，但其用于评估老年人PIM方面的报道较少。现采用STOPP/START标准和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》[5]，对我院全科老年住院患者的潜在不适当用药进行评价分析，考察这两个标准的适用性，为减少不良药物相关事件的发生率、促进合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

使用医院HIS系统收集我院2017年7~12月的全科一病区住院患者的病历，筛选出年龄≥65岁的患者，共计1196例。

排除标准：①住院时间≤48 h的患者；②重复入院2次以上患者；③未使用药物者；④恶性肿瘤及住院期间死亡的患者。

通过查阅患者病历，记录患者基本信息，包括性别和年龄、住院号、住院天数、主要临床诊断及所用药物情况。

1.2 方法

1.2.1 STOPP/START标准 STOPP/START标准分为不适当处方筛查工具（Screening Tool of Old Persons’Prescriptions，STOPP）和处方遗漏筛查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment,START），是2008年由爱尔兰科克大学附属医院组织各方面专家制定的、用以评估老年人的潜在不适当用药标准，并于2014年更新。

1.2.2 中国老年人潜在不适当用药判断标准 此标准是首都医科大学在2014至2016年间联合各院专家在依据我国国情的基础上，借鉴各国的潜在不适当用药标准，结合相关的不良反应资料后初步研制而成，并先后于2016、2017年根据德尔菲专家法多次修订臻熟，共分为《中国老年人潜在不适当用药判断标准》和《中国老年人疾病状态下的潜在不适当用药标准》两个部分。其中将药物分为高风险药物（老年人需避免应用）和低风险药物（老年人需慎用）；根据用药频度，将药物分为A级警示药物（推荐优先进行药物调整和干预）和B级警示药物。

2 结 果

2.1 基本情况

在1196份老年患者病历中，男633，女563；其中：65～69岁有260例（占21.74%），70～79岁有540例（占45.15%），80～89岁有363例（占30.35%），90岁及以上有33例（占2.76%），平均年龄（76.2±7.0）岁；住院天数最长30d，平均住院时长为（11.0±5.1）d；临床诊断疾病数最少1种，最多达19种，平均（6.1±2.6）种；用药品种数最少2种，最多47种，平均（15.7±6.5）种。

2.2 按照STOPP/START标准判断PIM情况

依据STOPP标准所得结果显示，1196份老年患者病历中有368例（占30.77%）存在PIM，合计491项，其中涉及最多的药物是苯二氮艹卓类药物。

依据START标准所得结果显示，1196份老年患者病历中有293例（占24.50%）存在处方遗漏情况，共计354项，其中遗漏最多的是血管紧张素转化酶抑制剂未用于有冠心病（史）的患者。处方不适当和处方遗漏的情况分别见表1和表2。

表1 处方不适当情况（STOPP标准）

2.3 按照《中国老年人潜在不适当用药判断标准》判断PIM情况

在1196份老年患者病历中，与药物相关的PIM共726例（占60.70%），涉及药物35种、1215例次，其中高风险药物11种、287例次，低风险药物24种、928例次；A级警示药物14种、1016例次，B级警示药物21种、199例次；与药物相关的PIM中涉及药物最多的是氯吡格雷。在1196份病历中，疾病状态下的PIM共110例（占9.20%）116项，全为A级警示药物相关的PIM；未检出B级警示药物相关的PIM，其中涉及最多是高血压患者使用非甾体抗炎药。药物相关的PIM情况和疾病状态下相关的PIM情况分别见表3和表4。

表2 处方遗漏情况（START标准）

3 讨 论

3.1 评估老年人PIM以降低用药风险

全科一病区为老年人病区，患者疾病涉及心血管系统、呼吸系统、神经系统等多个系统疾病，能详实地反映老年人用药情况。本研究发现，在我院1196份老年患者病历中，全科老年住院患者平均用药数为（15.7±6.5）种，表明老年人多重用药情况较为普遍。老年人基础疾病较多，需服用的药物种类相应增加，由于身体组织器官功能减退，易发生PIM以及药源性疾病等一系列不良后果[6，7]。因此，推广使用老年人PIM标准评估老年患者的潜在不适当用药，对规范老年人合理用药、减少老年人的用药风险具有重大意义。

表3 药物相关的PIM情况

3.2 PIM评估效果及应对

在本次调查中，通过STOPP标准检出368例（占30.77%）患者共有491项PIM；通过START标准检出293例（占24.50%）患者共有354项PIM。依据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》检出726例（占60.70%）患者共1215项药物相关PIM，疾病状态下潜在不适当用药110例（占9.20%）共116项，表明老年人存在较多的PIM，且PIM比例高于段蓉等[7]的调研结果，低于蔡俊等[8]的调研结果，这可能与患者病情、药物应用种类等相关。

从表1看出，最主要的处方不适当情况是使用了易致老年人跌倒风险增加的药物，主要涉及药物是艾司唑仑、阿普唑仑、长效地西泮、氯硝西泮等。老年人长期大剂量使用此类药物，不仅会产生耐受性，使感觉功能发生障碍，还会损害老年人的平衡能力，严重者甚至会引发呼吸抑制。临床上选用此类药物进行治疗时应慎重，尽量避免使用中、长效苯二氮艹卓类，必要时可选择小剂量、短效的药物进行治疗。

从表2看出，处方遗漏数占总病历数的24.50%，以心血管系统用药最多，其中比例较大的是冠心病（史）患者未使用血管紧张素转化酶抑制剂进行治疗。ACEI作为冠心病治疗的常规药物，所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益[9]，因此，在无用药禁忌时，应及时应用。

依据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，与药物有关的PIM使用最多的是氯吡格雷。氯吡格雷因血液系统不良反应较噻氯匹定低，可作为其更安全的替代品[10]，常用于治疗冠心病、心肌梗塞、中风等疾病；但仍可导致胃肠道出血、血小板减少、紫癜、意识混乱等一系列不良反应。因此老年人在使用过程中应密切监测血药浓度，出现不良事件应及时采取相关措施。在与疾病有关的PIM中，最多的用药情况是高血压患者使用NSAIDs，涉及的药物主要是布洛芬、萘普生、美洛昔康、塞来昔布等。这类药物可造成老年患者体内液体潴留，使病情加重，临床上可选用相对安全的对乙酰氨基酚或阿司匹林，并密切监测血压。

表4 疾病状态下相关的PIM情况

3.3 两种标准对比分析及适用性探讨

首先，两种标准都检出了老年患者较多的PIM，其中START标准还筛出了293例处方遗漏，因此认为两项标准在识别潜在不适当用药方面都具有良好意义。其次，中国老年人药物相关PIM标准的检出率高达60.70%，明显高于STOPP检出数，并且两种标准重复检出PIM的比率为21.58%，这与临床实际使用药物、用药习惯、人群因素有关外，还与标准差异相关，说明中国老年人药物相关PIM标准覆盖了大部分的STOPP标准，但仍有差异。

本调研表明，苯二氮艹卓类药物、非甾体抗炎药、抗精神药物、第一代抗组胺药等重复应用较多；《中国老年人潜在不适当用药判断标准》增加了氯吡格雷、华法林、万古霉素、加替沙星等这些在国内使用较广泛的药物，符合中国国情，并且具有较高的检出率，特别是氯吡格雷，这与老年人心脑血管疾病多相关，但其风险相对较低；而对选择性COX-2抑制剂却未提及，这类药物易增加心血管风险。因此，这两种标准在评估老年患者PIM时均具有重要价值，可结合两种标准进行综合评估分析。此外，国内使用中成药较为广泛，而中药滥用或中西药联用引发的不良反应逐渐增多[11]，但在老年人PIM标准中，均未对有关中成药的PIM加以涉及，因此针对我国国情制定中成药相关PIM标准可进一步促进老年患者的用药安全。

4 小 结

我院全科老年住院患者存在较多的潜在不适当用药情况，应用STOPP/START标准与《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，在识别PIM方面均具有重要意义，其中START标准在检出用药遗漏情况上具有很好的作用，联合《中国老年人潜在不适当用药判断标准》可以检出更多的PIM。因此临床医师、药师应积极认真学习相关标准，在选择药物时尽量避免使用高风险药物，同时注意联系老年患者的实际情况，合理使用药物，提高药物治疗效果，减少药物相关不良事件的发生，保障用药安全。