优质护理在壶腹部周围肿瘤行腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期的应用

倪争艳

江苏省苏州市苏州大学附属第一医院普外科，江苏苏州 215006

壶腹部周围癌肿瘤起源于胰头及其钩突、胆总管末端、Vater壶腹、十二指肠乳头[1]。LPD(Laparoscopic Pancreatico Duodenectomy)腹腔镜胰十二指肠切除术，是普外科最复杂的手术之一，胰头、胆总管、胆囊及空肠均为其手术切除范围，创伤大，同时需要对胆囊、胰腺、胃肠的连续性进行恢复[2]，术后胃肠功能改变致患者营养失衡，消化激素失衡及胰腺内分泌功能障碍，影响患者生活质量[3]。该研究对该院2016年4月—2018年4月34例壶腹部周围肿瘤行腹腔镜胰十二指肠切除术的患者进行回顾性分析，探讨优质护理应用于LPD围手术期，对于提高患者生活质量及满意度，预防及减少并发症的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院34例壶腹部周围肿瘤行腹腔镜胰十二指肠切除术的患者。该次实验中所有患者均已被详细告知实验内容，自愿参与该次实验，符合医学伦理学要求。其中男17例，女17例，年龄在26～88岁，平均年龄（62.88±12.94）岁，其中包括壶腹部腺体增生伴轻度不典型增生1例，胰腺实性假乳头状瘤1例，胰腺导管内乳头状粘液腺瘤3例，胆总管狭窄1例，胃肠道（十二指肠）间质瘤1例，胰腺浆液性微囊腺瘤2例，胰腺良性肿物伴胰腺坏死1例，胰腺体部囊肿 慢性胰腺炎伴胰管扩张1例，壶腹部癌7例，胰头癌7例，十二指肠癌5例，胆总管下段癌3例，胆总管中下段腺癌伴胆囊癌1例。

1.2 治疗方法

腹腔镜胰十二指肠切除术；腹腔镜胰十二指肠切除术加肠系膜上静脉部分切除加人工血管吻合术；腹腔镜胰十二指肠切除术加腹腔镜胆囊癌根治术。

2 护理

根据患者文化程度实施个性化的人文护理，制定优质护理实施方案，通过及时的沟通交流提升护理质量[4]。1名床位护士负责6～9张床位，为1小组，每组设立移动护理车，安置于病房附近，提升护理效率。设立1名10年以上工作经验的护理骨干或专科护士作为组长，负责检查，督促，指导工作。

2.1 术前护理

2.1.1 入院护理 入院后热情接待，测量生命体征，身高，体重，询问现病史、家族史、既往史、过敏史及饮食、休息、睡眠、排泄、嗜好，如有过敏史除了在床头卡上用红笔注明外，再悬挂醒目标志，重点予以心理护理，注重与患者地有效沟通，介绍病区环境，同病室病友，关注患者的社会支持系统，介绍床位医生和护士，消除患者的陌生感，减轻焦虑。

2.1.2 营养支持 指导进食高蛋白、软烂、易消化食物，避免辛辣刺激、坚硬食物，低蛋白血症，凝血异常者遵医嘱予以人血白蛋白、血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物静脉支持治疗，消瘦食欲差的患者可予以氨基酸、脂肪乳静脉支持。

2.1.3 皮肤护理 部分患者因直接胆红素、间接胆红素的升高，出现皮肤、巩膜、尿液黄染，有的还伴有瘙痒，此时患者会因为各种不适而烦躁不安，应做好解释安慰工作，同时予修建指甲，嘱患者勿抓绕，可用轻轻拍打的方法止痒，用温水不用烫水，避免使用粗糙的毛巾和肥皂、沐浴液等。遵医嘱静脉输注减黄保肝的药物。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后回室，核对患者身份，与麻醉师交接术中情况，麻醉清醒程度、静脉通路、镇痛泵使用情况、特殊用药等，予氧气吸入，术后6 h内每半小时测量生命体征并记录，6 h后 无特殊病情变化每1 h测量并记录，24 h后生命体征平稳可停止监测。术后3 d Q6 h测量体温，无发热者3 d后可Q12 h测量，有发热者及时加测并汇报医生，查找发热原因。

2.2.2 早期活动 预防血栓 术后血栓最常见的是深静脉血栓，好发于下肢，尤以左侧常见[5]，表现为患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张、皮温升高，最严重的并发症为血栓脱落阻塞肺动脉引起肺栓塞，据统计死亡率高达20%～30%，研究证实，50%的深静脉血栓发生在术后第1天，30%发生在术后第2天[6]，所以应该尤其重视术后的早期活动，预防血栓：手术前1 h，下肢穿弹力袜；术后6 h内肢体功能还未完全恢复，可协助患者做下肢被动运动，用双手指腹自上而下轻捏大腿肌肉，手掌环形按摩小腿肌肉，轻轻拍打目鱼肌及腓肠肌，进行足踝被动踝泵运动和被动踝旋转运动，即足踝伸 10°屈 20°、伸 20°屈 45°，屈伸 30 次后做足旋转运动30次，然后交替抬起患者下肢做漆关节和髋关节的屈曲运动，以上动作交替进行，每次约5～10 min，每2 h 1次。6 h后抬高床头30°，协助患者Q2 h翻身侧卧，并可在背部垫三角软枕，鼓励患者主动运动，进行踝泵运动、踝旋转运动、双下肢支撑床面做抬臀运动，以上动作交替进行，5～10 min/次，3～5 次/d。 年老体弱者可适当减少活动次数或协助进行被动运动，术后24 h即可协助患者端坐位，自行洗漱，术后导尿管拔除后，可协助患者离床活动，3次d/，活动度为患者不感到劳累为佳。除1例患者因年龄较大在术后一周才离床活动，其余患者均在3 d内下床。术后仅有1例发生颈静脉置管内血栓形成，经溶栓治疗后顺利拔管。

2.2.3 呼吸道管理 术后因为麻醉插管，咳嗽无力或疼痛不敢咳嗽及术后经鼻放置营养管等原因，呼吸道分泌物会增多，粘稠，尤以吸烟患者更为严重，如痰液不能被有效可出，则可能会引起肺部感染等并发症，这对于某些患者可能是致命的，所以，LPD患者术后做好呼吸道的管理也是不可忽视的。首先予以腹带保护伤口，护士将双手放于患者腹部两侧，用力向中间挤压，这样可减轻腹部肌肉震动而引起的疼痛，嘱患者深吸一口气，从深部把痰液咳出。术后6 h，患者侧卧后可予扣背后咳痰，方法为空心掌叩击患者背部，由外向内，由下而上，避开脊柱和肾区，术后24 h协助患者床上坐起扣背咳嗽咳痰。每天予2～3次雾化吸入，以稀释痰液，雾化时，尽量予以坐起，用嘴吸气，用鼻呼气，时间为20～30 min，结束后协助扣背排痰，漱口、洗脸，去除残留药液。34例患者中6例发生轻度肺部感染，经积极给予上述护理干预，并合理应用抗生素后痊愈，其余患者均未发生。

2.2.4 管道护理 LPD手术切除范围大，涉及脏器多，吻合口多，术后放置引流管多，包括胆肠引流管、胰肠引流管、导尿管、鼻空肠营养管、中心静脉置管等多根管道。首先定时由进心端向远心端挤压引流管，保持通畅，观察引流液的量、色、质：1 h内血性引流液超过200 mL，或原来为淡血性、暗红色的引流液转为鲜红色血性，应警惕出血，及时汇报处理；如引流液浑浊有臭味，或出现黄绿色胆汁样液体，并伴有不同程度的发热、腹痛，应警惕胆漏、胰漏、吻合口漏、腹腔感染的发生；予定期复查引流液淀粉酶，淀粉酶数值高，要警惕是否有胰漏。其次，做好引流管的固定：腹部引流管采用琴键式固定，方法为在缝线缝扎的基础上，将同侧外露的多根引流管按顺序依次排好，再用3M弹力胶带两根在距引流管出口约10～15 cm的地方対粘包裹住所有引流管，每根引流管间隔1～2 cm，犹如钢琴的键盘；鼻空肠营养管的固定方法为：先在鼻尖部纵向黏贴一根1 cm×3 cm的透明水胶体敷料，再剪两根2 cm×8 cm的3M弹力胶布，其中一根从一端中间处剪出约5.5 cm的分叉，不分叉部分黏贴于鼻部，距眼睛（眼睛下方）0.5 cm，分叉胶布缠绕黏贴营养管，分叉处与鼻尖不要贴合太紧，在鼻尖下方0.5 cm，另一根胶布采用高举平台法将营养管固定于同侧脸颊，外露导管长者可以将管道从同侧耳廓上方围绕至耳后，在耳后用弹力胶布进行第3次固定，qod更换敷料和胶布，这样可以有效防止鼻部压疮和牵拉脱管。34例患者中1例发生应激性溃疡出血，1例胆漏，均通过有效的引流管护理得到及时处理，17例患者的引流液淀粉酶均有不同程度的升高，及时予以干预，病情得到控制。

2.2.5 肠内外营养支持 早期肠内营养对患者术后胃肠道功能的早期恢复以及维持肠道黏膜屏障功能均有显著的作用，术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、严重感染等并发症发生症降低[7]。LPD术后，采用营养风险筛查NRS2002评估表进行营养评估，总分均≥3分，具有营养不良的风险，需营养支持治疗。采用肠内肠外结合治疗的方法，术后第一天，请营养科联合诊治，制定营养治疗方案。肠外营养根据病人的身高体重，生化指标进行个性化配置；肠内给予生理盐水250 mL灌注，速度根据患者耐受程度，一般起始调至20～30 mL/h，术后第2天，可给予肠内营养制剂（如能全力、百普力、瑞代、瑞能等）速度也是根据患者耐受度，起始20～30 mL/h，以后逐渐加快，最快不超过120 mL/h，灌注前后及期间、4 h均用温开水冲管，预防堵管，如果患者对这些营养制剂不耐受，出现腹痛、腹胀、腹泻、等消化不良的症状，可由营养科配置个性化的要素饮食代替。如患者腹胀、呕吐严重，应警惕胃瘫综合征，此时应暂停肠内营养改用全肠外营养（TNA），进行胃瘫治疗，待胃肠道功能部分恢复后，再小剂量低速度逐渐恢复肠内营养。34例患者中4例发生胃瘫，经过营养支持治疗后痊愈。1例胆漏，17例引流液淀粉酶高者均未行二次手术，无严重感染发生。

2.2.6 血糖监测与控制 胰腺切除后胰腺的内分泌功能发生改变，加之围手术期应激反应、药物、肠内肠外营养液的应用等诸多因素的影响，导致患者术后血糖升高。血糖水平不达标，影响手术治疗效果，可能导致伤口、泌尿系、肺部等各种感染的发生，影响康复进程[8]。该科联合内分泌科共同诊治，予患者皮下埋置胰岛素泵治疗，胰岛素泵可模拟人体内分泌功能，给予持续的胰岛素供应，期间给予7次/d的血糖监测，时间为三餐前后+夜间22：00，然后根据测得的血糖值再给予追加临时大剂量。34例患者术后血糖均得到有效控制，伤口愈合良好。

3 结果

34例壶腹部周围肿瘤行LPD围手术期实施综合性的优质的护理干预后，均顺利出院，最长住院天数为59 d，最短为16 d，平均住院天数为 31 d，予患者满意度调查，总满意度=非常满意+满意/总例数×100.00%，非常满意20例，满意13例，不满意1例，总满意度是97.06%。

4 小结

LPD虽然相比传统的胰十二指肠切除术具体手术创伤小，恢复快等优点，但操作步骤依然复杂，并发症的风险仍高，对护理要求高且需要护理人员密切观察患者的情况[9]。郑美虹等[10]研究中所示，对对照组患者予以常规术后护理，对观察组患者予以全面优质护理，观察组患者的平均住院时间(20.5±5.1)d明显低于对照组。该研究将传统的症状护理改变为优质护理服务模式，研究结果显示，LPD围手术期患者实施优质护理服务模式后平均住院时间为31 d，护理满意度经计算后为97.06%，郑美虹等研究结果和该研究结果具有一定相似性，进一步验证了优质护理是一种从心理、生理和社会方面对患者实施护理的一种综合护理过程，由以上数据，不难发现，优质护理服务模式应用于LPD围手术期能及早发现并发症，甚至有效的扼制某些并发症的发生，既可以加速患者康复，还可以减轻患者的痛苦，提高临床护理质量及患者满意度，预后效果更加显著，值得临床推广应用。